ZAŁĄCZNIK NR 7
 
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.11.2019 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Wykonanie dokumentacji projektowych budowy, rozbudowy, przebudowy dróg w Gliwicach.
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
ZADANIE NR 1
Wykonanie projektu budowlanego i projektu wykonawczego dla zadania pn: Budowa drogi
łączącej ul. Andersa z ul. Kozielską w Gliwicach.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
 
 
1.
 
 
 
 
 
 
 
2.  

 

 

 

 

   

ZADANIE NR 2

Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania pn: Przebudowa układu drogowego w rejonie ul. Piwnej i ks. H. Hlubka w Gliwicach.

1.  

 

 

 

 

   
2.  

 

 

 

 

   


ZADANIE NR 3

Wykonanie dokumentacji projektowej dla zadania pn.: Przebudowa i zagospodarowanie ul.Zwycięstwa w Gliwicach.

1.  

 

 

 

 

   
2.  

 

 

 

 

   


ZADANIE NR 4

 Wykonanie projektu budowlanego i projektu wykonawczego dla zadania: Rozbudowa ul.
Kujawskiej poprzez budowę chodnika i drogi rowerowej od wiaduktu A1 do mostu nad rzeką Kłodnicą w Gliwicach.

1  

 

 

 

 

   
2  

 

 

 

 

   

ZADANIE NR 5

 Wykonanie projektu budowlanego i projektu wykonawczego dla zadania: Rozbudowa ul.
Portowej - budowa ciągu pieszo -rowerowego na odcinku od posesji 74 do ul. Kanałowej w Gliwicach.

1  

 

 

 

 

   
2  

 

 

 

 

   
 

 

 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej