Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		uprawnienia budowlane do: ........................................... w specjalności: ........................................... w zakresie: ............................................ ............................................ ............................................ numer i data wydania uprawnień: ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE) o p i s d o s w i a d c z e n i a zawodowego: wykonanie dokumentacji projektowych dla niżej wymienionych zadań (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania: ........................................... ........................................... Wartość opracowania: .......................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego dokumentacja projektowa była wykonana: .......................................... .......................................... 2. nazwa zadania: ........................................... ........................................... Wartość opracowania: .......................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego dokumentacja projektowa była wykonana: .......................................... .......................................... 3. nazwa zadania: ........................................... ........................................... Wartość opracowania: .......................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego dokumentacja projektowa była wykonana: .......................................... ..........................................	Projektant branży drogowej
2.		uprawnienia budowlane do: ........................................... w specjalności: ........................................... w zakresie: ............................................ ............................................ ............................................ numer i data wydania uprawnień: ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE)	Projektant branży elektroenergetycznej
3.		uprawnienia budowlane do: ........................................... w specjalności: ........................................... w zakresie: ............................................ ............................................ ............................................ numer i data wydania uprawnień: ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE)	Projektant branży sanitarnej (sieci wodociągowe, kanalizacyjne, gazowe)
4.		uprawnienia budowlane do: ........................................... w specjalności: ........................................... w zakresie: ............................................ ............................................ ............................................ numer i data wydania uprawnień: ............................................... uprawnienia bez ograniczeń ........... (należy wpisać TAK albo NIE)	Projektant branży teletechnicznej