ZAŁĄCZNIK NR 8
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.9.2019.MZ

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowych przebudowy dróg w Gliwicach 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

 

ZADANIE NR 1

"Rozbudowa odcinków ul. Jana Pawła II i Nowy Świat o drogę rowerową"

Lp. Imię i nazwisko Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1

 

 

 

  uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
   

 

ZADANIE NR 2
" Budowa odcinka drogi rowerowej przy ul. Knurowskiej w Gliwicach "
Lp. Imię i nazwisko Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1

 

 

 

  uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................

nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................

nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
   



ZADANIE NR 3

„Rozbudowa ul. Kujawskiej poprzez budowę chodnika i drogi rowerowej od wiaduktu A1 do mostu nad rzeką Kłodnicą w Gliwicach”

Lp. Imię i nazwisko Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1

 

 

 

  uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
   



ZADANIE NR 4

„Rozbudowa ul. Portowej budowa ciągu pieszo-rowerowego na odcinku od posesji 74 do ul. Kanałowej w Gliwicach”

Lp. Imię i nazwisko Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1

 

 

 

  uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
   
 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej