|
ZAŁĄCZNIK NR 8
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.9.2019.MZ
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
|
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowych przebudowy dróg w Gliwicach
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
ZADANIE NR 1
"Rozbudowa odcinków ul. Jana Pawła II i Nowy Świat o drogę rowerową"
Lp. |
Imię i nazwisko |
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia |
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu |
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy) |
1
|
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
.......................................... |
|
|
ZADANIE NR 2
" Budowa odcinka drogi rowerowej przy ul. Knurowskiej w Gliwicach "
Lp. |
Imię i nazwisko |
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia |
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu |
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy) |
1
|
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
.......................................... |
|
|
ZADANIE NR 3
„Rozbudowa ul. Kujawskiej poprzez budowę chodnika i drogi rowerowej od wiaduktu A1 do mostu nad rzeką Kłodnicą w Gliwicach”
Lp. |
Imię i nazwisko |
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia |
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu |
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy) |
1
|
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
.......................................... |
|
|
ZADANIE NR 4
„Rozbudowa ul. Portowej budowa ciągu pieszo-rowerowego na odcinku od posesji 74 do ul. Kanałowej w Gliwicach”
Lp. |
Imię i nazwisko |
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia |
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu |
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy) |
1
|
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Projektant branży
drogowej
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
.......................................... |
|
|
_____________________
data i miejscowość
|
______________________
imię i nazwisko
|
_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
|
|
|