ZAŁĄCZNIK NR 7
 
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.9.2019.MZ 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Wykonanie dokumentacji projektowych przebudowy dróg w Gliwicach
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w SIWZ.
 
 
ZADANIE NR 1
"Rozbudowa odcinków ul. Jana Pawła II i Nowy Świat o drogę rowerową"
 
Lp. Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane Wartość Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje] Data wykonania

 

1

 

       

 

2

 

       
 
ZADANIE NR 2
" Budowa odcinka drogi rowerowej przy ul. Knurowskiej w Gliwicach "
 
Lp. Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane Wartość Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje] Data wykonania

 

1

 

       

 

2

 

       
 
 
 
 
 
 
 
ZADANIE NR 3
"Rozbudowa ul. Kujawskiej poprzez budowę chodnika i drogi rowerowej od wiaduktu A1 do mostu nad rzeką Kłodnicą w Gliwicach”
 
Lp. Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane Wartość Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje] Data wykonania

 

1

 

       

 

2

 

       
 
 
ZADANIE NR 4
„Rozbudowa ul. Portowej budowa ciągu pieszo-rowerowego na odcinku od posesji 74 do ul. Kanałowej w Gliwicach”
Lp. Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane Wartość Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje] Data wykonania

 

1

 

       

 

2

 

       
 
 
 
 
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej