Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
1. |
|
- osoba pełniła funkcję Inwestora Zastępczego lub
Inżyniera Kontraktu/Nadzoru
lub Koordynatora Budowy dla
zadania pod nazwą:..........
.....................................
(wpisać nazwę zadania)
Zadanie obejmowało robotę
budowlaną polegającą
na...................................
......................................
o wartości.......................zł
brutto,
Data przekazania terenu
budowy wykonawcy robót
budowlanych................. Data rozpoczęcia pełnienia
funkcji ...........................
Data podpisania protokołu
końcowego odbioru robót....
.....................................
Data zakończenia pełnienia
funkcji ..........................
|
koordynator zespołu |
|
2. |
|
- uprawnienia do...............
.....................................
- w specjalności ..............
.....................................
....................................
- data i nr uprawnień........
....................................
- uprawnienia
z ograniczeniami*/ bez
ograniczeń* (niepotrzebne
skreślić),
- osoba posiada ........ lat
doświadczenia na stanowisku inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji robót drogowych *
(niepotrzebne skreślić) lub
osoba posiada ........ lat
doświadczenia na stanowisku kierownika budowy/robót przy
realizacji robót drogowych *
(niepotrzebne skreślić)
- osoba pełniła funkcję dla
zadania pod nazwą:..........
.....................................
(wpisać nazwę zadania)
Zadanie obejmowało budowę*lub przebudowę*
(niepotrzebne skreślić) dróg* lub ulic*(niepotrzebne skreślić)
o klasie technicznej....................
i długości ........................
Data przekazania terenu
budowy wykonawcy robót
budowlanych................. Data rozpoczęcia pełnienia
funkcji ...........................
Data podpisania protokołu
końcowego odbioru robót....
.....................................
Data zakończenia pełnienia
funkcji .........................
|
inspektor nadzoru branży drogowej |
|
3. |
|
- uprawnienia do...............
.....................................
- w specjalności ..............
.....................................
....................................
- w zakresie.....................
......................................
- data i nr uprawnień........
....................................
- uprawnienia
z ograniczeniami*/ bez
ograniczeń* (niepotrzebne
skreślić),
- osoba posiada ........ lat
doświadczenia zawodowego
w branży sanitarnej
na stanowisku inspektora
nadzoru inwestorskiego*(niepotrzebne skreślić) lub kierownika budowy/robót *(niepotrzebne skreślić), w tym posiadającą doświadczenie przy budowie
lub przebudowie kanalizacji
deszczowej,wykonanej w związku z budową lub przebudową drogi dla
zadania...........................(wpisać nazwę zadania)
oraz posiadającą
doświadczenie przy budowie
lub przebudowie gazociągu
podwyższonego ciśnienia dla
zadania............................
(wpisać nazwę zadania)
|
Inspektor nadzoru branży sanitarnej |
|
4. |
|
- uprawnienia do...............
.....................................
- w specjalności ..............
.....................................
....................................
- w zakresie.....................
......................................
- data i nr uprawnień........
....................................
- uprawnienia
z ograniczeniami*/ bez
ograniczeń* (niepotrzebne
skreślić),
- osoba posiada .......... lat
doświadczenia zawodowego
na stanowisku inspektora
nadzoru *(niepotrzebne
skreślić) lub kierownika
budowy/robót *(niepotrzebne skreślić) przy realizacji robót
elektrycznych wykonywanych w związku z budową lub przebudową* (niepotrzebne skreślić) |
inspektor nadzoru branży elektrycznej
i elektroenergetycznej |
|
5. |
|
- uprawnienia do...............
.....................................
- w specjalności ..............
.....................................
....................................
- w zakresie.....................
......................................
- data i nr uprawnień........
....................................
- uprawnienia
z ograniczeniami*/ bez
ograniczeń* (niepotrzebne
skreślić), |
inspektor nadzoru branży telekomunikacyjnej |
|