Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		- osoba pełniła funkcję Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu/Nadzoru lub Koordynatora Budowy dla zadania pod nazwą:.......... ..................................... (wpisać nazwę zadania) Zadanie obejmowało robotę budowlaną polegającą na................................... ...................................... o wartości.......................zł brutto, Data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych................. Data rozpoczęcia pełnienia funkcji ........................... Data podpisania protokołu końcowego odbioru robót.... ..................................... Data zakończenia pełnienia funkcji ..........................	koordynator zespołu
2.		- uprawnienia do............... ..................................... - w specjalności .............. ..................................... .................................... - data i nr uprawnień........ .................................... - uprawnienia z ograniczeniami/ bez ograniczeń (niepotrzebne skreślić), - osoba posiada ........ lat doświadczenia na stanowisku inspektora nadzoru inwestorskiego przy realizacji robót drogowych * (niepotrzebne skreślić) lub osoba posiada ........ lat doświadczenia na stanowisku kierownika budowy/robót przy realizacji robót drogowych * (niepotrzebne skreślić) - osoba pełniła funkcję dla zadania pod nazwą:.......... ..................................... (wpisać nazwę zadania) Zadanie obejmowało budowęlub przebudowę (niepotrzebne skreślić) dróg* lub ulic*(niepotrzebne skreślić) o klasie technicznej.................... i długości ........................ Data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych................. Data rozpoczęcia pełnienia funkcji ........................... Data podpisania protokołu końcowego odbioru robót.... ..................................... Data zakończenia pełnienia funkcji .........................	inspektor nadzoru branży drogowej
3.		- uprawnienia do............... ..................................... - w specjalności .............. ..................................... .................................... - w zakresie..................... ...................................... - data i nr uprawnień........ .................................... - uprawnienia z ograniczeniami/ bez ograniczeń (niepotrzebne skreślić), - osoba posiada ........ lat doświadczenia zawodowego w branży sanitarnej na stanowisku inspektora nadzoru inwestorskiego(niepotrzebne skreślić) lub kierownika budowy/robót (niepotrzebne skreślić), w tym posiadającą doświadczenie przy budowie lub przebudowie kanalizacji deszczowej,wykonanej w związku z budową lub przebudową drogi dla zadania...........................(wpisać nazwę zadania) oraz posiadającą doświadczenie przy budowie lub przebudowie gazociągu podwyższonego ciśnienia dla zadania............................ (wpisać nazwę zadania)	Inspektor nadzoru branży sanitarnej
4.		- uprawnienia do............... ..................................... - w specjalności .............. ..................................... .................................... - w zakresie..................... ...................................... - data i nr uprawnień........ .................................... - uprawnienia z ograniczeniami/ bez ograniczeń (niepotrzebne skreślić), - osoba posiada .......... lat doświadczenia zawodowego na stanowisku inspektora nadzoru (niepotrzebne skreślić) lub kierownika budowy/robót (niepotrzebne skreślić) przy realizacji robót elektrycznych wykonywanych w związku z budową lub przebudową* (niepotrzebne skreślić)	inspektor nadzoru branży elektrycznej i elektroenergetycznej
5.		- uprawnienia do............... ..................................... - w specjalności .............. ..................................... .................................... - w zakresie..................... ...................................... - data i nr uprawnień........ .................................... - uprawnienia z ograniczeniami/ bez ograniczeń (niepotrzebne skreślić),	inspektor nadzoru branży telekomunikacyjnej