ZAŁĄCZNIK NR 7
 
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.11.2018 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Zimowe utrzymanie dróg na terenie Miasta Gliwice w latach 2018 - 2020
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
 
  Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
Dla Rej
NR
1
 
 
 
 
 
Dla Rej NR 2
 
 
 
 
 
Dla Rej NR 3
 
 
 
 
 
Dla Rej NR 4        
Dla Rej NR 5        
Dla Rej NR 6        
Dla Rej NR 7        
Dla Rej NR 8        
Dla Rej NR 9        
Dla Rej NR 10        
Dla Rej NR 11        
Dla Rej NR 12
 
 
 
 
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej