|
ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.7.2018
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Oczyszcznie pasów drogowych na terenie miasta Gliwice w latach 2018-2020.
oświadczam(y), co następuje:
Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) został nie został1) wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. W przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji przedstawiam(y) następujące dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności: .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
1) - niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że w stosunku do mnie/firmy, którą reprezentuję(emy) nie zostało wydane orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.
Oświadczam, że nie zalegam(my) z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716).
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
|