|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
Dla zadania nr 1
|
|
1 |
..........................................................
1) Wyżej wymieniona osoba zdobyła doświadczenie w realizacji zadania (od rozpoczęcia robót do zakończenia funkcji): _______________________________________
(podać nazwę, zakres zadania)
Pełniona funkcja__________
2) Wyżej wymieniona osoba zdobyła doświadczenie w realizacji zadania (od rozpoczęcia robót do zakończenia funkcji) : _______________________________________
(podać nazwę, zakres zadania)
Pełniona funkcja__________
3) Wyżej wymieniona osoba zdobyła doświadczenie w realizacji zadania (od rozpoczęcia robót do zakończenia funkcji) : _______________________________________
(podać nazwę, zakres zadania)
Pełniona funkcja__________
|
Uprawnienia budowlane w specjalności .............................
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
Kierownik Budowy
|
|
|
2 |
|
Uprawnienia budowlane w specjalności .............................
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
Kierownik robót drogowych |
|
|
3 |
|
Uprawnienia budowlane w specjalności .............................
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
Kierownik robót drogowych |
|
|
4 |
|
Uprawnienia budowlane w specjalności .............................
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
Kierownik robót mostowych |
|
|
5 |
|
Uprawnienia budowlane w specjalności .............................
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
Projektant |
|
|
6 |
|
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
osoba do kierowania ruchem drogowym |
|
|
7 |
|
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
osoba do kierowania ruchem drogowym |
|
|
8 |
|
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
osoba do kierowania ruchem drogowym |
|
|
9 |
|
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
osoba do kierowania ruchem drogowym |
|
|
10 |
|
Nr................. i data wydania uprawnień
............................
|
osoba do kierowania ruchem drogowym
|
|
Dla zadania nr 2
|
|
1 |
..........................................................
1) Wyżej wymieniona osoba zdobyła doświadczenie w realizacji zadania (od rozpoczęcia robót do zakończenia funkcji): _______________________________________
(podać nazwę, zakres zadania)
Pełniona funkcja__________
2) Wyżej wymieniona osoba zdobyła doświadczenie w realizacji zadania (od rozpoczęcia robót do zakończenia funkcji) : _______________________________________
(podać nazwę, zakres zadania)
Pełniona funkcja__________
3) Wyżej wymieniona osoba zdobyła doświadczenie w realizacji zadania (od rozpoczęcia robót do zakończenia funkcji) : _______________________________________
(podać nazwę, zakres zadania)
Pełniona funkcja__________
|
Uprawnienia budowlane w specjalności .............................
Nr................. i data wydania uprawnień
.............................
|
Kierownik budowy |
|
|
2 |
|
Uprawnienia budowlane w specjalności .............................
Nr................. i data wydania uprawnień
............................
|
Kierownik robót mostowych |
|
|
3 |
|
Nr................. i data wydania uprawnień
............................
|
osoba do kierowania ruchem drogowym |
|
|
4 |
|
Nr................. i data wydania uprawnień
............................
|
osoba do kierowania ruchem drogowym |
|