ZAŁĄCZNIK NR 3

Oznaczenie sprawy: ZDM.26.21.2017

Wykonawca:

______________________________________________________________
imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

adres wykonawcy
______________________________________________________________

NIP/PESEL KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

______________________________________________________________

imię i nazwisko

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Utrzymanie dróg ulic i chodników, obiektów inżynierskich oraz innych urządzeń i budowli związanych z gospodarką drogową na terenie miasta Gliwice

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

________________________
miejscowość, data

__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej