ZAŁĄCZNIK NR 10

Oznaczenie sprawy: ZDM.26.6.2017

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO
 
 
 
______________________________________________________________
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)

______________________________________________________________


______________________________________________________________
(adres podmiotu)


______________________________________________________________
(tel./faks, e-mail)

 

Stosownie do art. 22a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.), zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.:

……………………………………………………………………………………………………………………..….………
(nazwa i adres wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał)
                                                
na potrzeby realizacji zamówienia: Oczyszczanie jezdni na terenie miasta Gliwice w 2017 r. niezbędnych zasobów w zakresie:

ZDOLNOŚCI ZAWODOWYCH - WIEDZY I DOŚWIADCZENIA

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów:

……………………………………………………………………………………………………………………..….………
(należy wpisać nazwę, przedmiot zrealizowanych zamówień, podczas których zdobyto doświadczenie, będące przedmiotem niniejszego zobowiązania)
 
- sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia:

………………………………………………………………………………………………………………….…...…………
(należy wpisać w jaki sposób wiedza i doświadczenie podmiotu będzie wykorzystana podczas realizacji zamówienia np. czy będzie wykonywał część zamówienia jako podwykonawca)
 
- charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem:

…………………………………………………………………………………………………..…………………..…………
(należy wpisać rodzaj/charakter umowy jaki będzie łączył wykonawcę z podmiotem udostępniającym zasób)
 
- zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

……………………………………………………………………………………………………………………..……………
(należy wpisać, czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia, jeśli tak to w jakim zakresie)
 
- okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

……………………………………………………………………………………………………………………..……………
(należy podać okres, w którym wiedza i doświadczenie będzie udostępniona wykonawcy)

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu:

…………………………………………………………………………………………………………………………..………
(należy wymienić narzędzia, wyposażenie lub urządzenia, które będą udostępnione wykonawcy)
 

- charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem:

…………………………………………………………………………………………………………………….….………..
(należy wpisać na jakiej podstawie zasób będzie udostępniony np. umowa użyczenia, podwykonawstwo, umowa o współpracy)
 
- zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

…………………………………………………………………………………………………………………….……...……
(należy wpisać, czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz w jakim zakresie potencjał techniczny będzie wykorzystany przy realizacji zamówienia)
 
- okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

……………………………………………………………………………………………………………………..……..……
(należy podać okres w jakim udostępniony będzie potencjał techniczny)

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu:

………………………………………………………………………………………………………………………..………
(należy wpisać imię i nazwisko osób oddanych do dyspozycji wykonawcy)
 
- sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia:

……………………………………………………………………………………………………………….……………...
(należy wpisać w jaki sposób ww. osoby będą realizować zamówienie)
 
- charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem:

…………………………………………………………………………………………………………………….…….……
(należy wpisać na jakiej podstawie będą udostępniane osoby, np. porozumienie pomiędzy pracodawcami, podwykonawstwo)
 
- zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

…………………………………………………………………………………………………………………………...……
(należy wpisać czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz jaki będzie zakres udziału osób w realizacji zamówienia)
 
- okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

…………………………………………………………………………………………………………………….…….……
(należy wpisać w jakim okresie będą udostępnione ww. osoby)

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu:

…………………………………………………………………………………………………………………….……..……
(należy wpisać zakres udostępnienia zasobu)
 
- sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia:

……………………………………………………………………………………………………………………………...…
(należy wpisać w jaki sposób zasób będzie wykorzystany przy realizacji zamówienia np. w przypadku polisy ubezpieczeniowej, środków finansowych proszę podać sposób w jaki wykonawca będzie mógł z zasobu skorzystać)
 
- charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem:

……………………………………………………………………………………………………………………….…..……
(należy wpisać na jakiej podstawie będą udostępniane zasoby finansowe)
 
- zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

……………………………………………………………………………………………………………………….…..……
(należy wpisać czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz w jakim zakresie zasoby będą wykorzystane)
 
- okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:

…………………………………………………………………………………………………………………….……..……
(należy podać okres na jaki zasób będzie udostępniony)

...............…………………………………………
(data i podpis podmiotu udostępniającego zasoby)