ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.6.2017

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Oczyszczanie jezdni na terenie miasta Gliwice w 2017 r. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

 

 

 

 

1

  Wykształcenie:
………………………
Doświadczenie:
- lata………….
- rodzaj usług lub robót drogowych:
……………………………………..
………………………………….…..
………………………………..…….
……………………………………..
 
Koordynator  

2

 

Posiada uprawnienia do kierowania ruchem numer:

 

 

Pracownik brygady roboczej  
3  

Posiada uprawnienia do kierowania ruchem numer:

 

 

Pracownik brygady roboczej  
4  

Posiada uprawnienia do kierowania ruchem numer:

 

 

Pracownik brygady roboczej  
5  

Posiada uprawnienia do kierowania ruchem numer:

 

 

Pracownik brygady roboczej  
6  

Posiada uprawnienia do kierowania ruchem numer:

 

 

Pracownik brygady roboczej  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej