ZAŁĄCZNIK NR 6
 
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.1.2014 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Wycinka oraz cięcia pielęgnacyjne drzew rosnących w pasach drogowych na terenie miasta Gliwice
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi Wystarczy wykazać zrealizowanie dwóch usług polegających na wykonywaniu wycinki drzew z frezowaniem pni, pielęgnacji drzew (zabiegi w koronach) o wartości nie mniejszej niż 500 000,00 zł każde.
Data wykonania
Nazwa (firma) podwykonawcy*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*należy podać nazwy (firmy) podwykonawców, jeżeli wykonawca powołuje się na ich zasoby na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.

Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, tj.:
1)   poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu albo ofert,
2) oświadczenie wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.
W przypadku, gdy usługi wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych do 20.02.2014 r. w miejsce poświadczeń, o których mowa powyżej, można przedkładać dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług, określone w § 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817).
 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej