Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

Uprawnienia budowlane w specjalności:

.................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:

.................................... Doświadczenie na stanowisku kierownika budowy: ....................... lat (a)

Kierownik budowy

Uprawnienia budowlane w specjalności:

.................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ....................................

Kierownik robót branży elektroenergetycznej Uprawnienia budowlane w specjalności: .................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: .................................... Kierownik robót branży instalacyjnej w zakresie sieci gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych

Uprawnienia budowlane w specjalności:

.................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ....................................

Kierownik robót branży telekomunikacyjnej

Uprawnienia projektowe w specjalności:

.................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:

.................................... Doświadczenie na stanowisku projektanta: ....................... lat (a)

Projektant branży drogowej

Uprawnienia projektowe w specjalności:

.................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:

.................................... Doświadczenie na stanowisku projektanta: ....................... lat (a)

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych

Uprawnienia projektowe w specjalności:

.................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:

.................................... Doświadczenie na stanowisku projektanta: ....................... lat (a)

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci elektrycznych i elektroenergetycznych

Uprawnienia projektowe w specjalności:

.................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień:

....................................

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci telekomunikacyjnych