Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

- uprawnienia budowlane do: ................................................. ................................................. - w specjalności: ................................................. - uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić) numer i data wydania uprawnień: .................................................

................................................. Osoba posiada doświadczenie w wykonaniu co najmniej dwóch dokumentacji projektowych:

1.nazwa zadania ................................................. ................................................. ................................................. nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonywany:

.................................................

projekt dotyczył (wpisać na czym polegał):

budowy/przebudowy lub rozbudowy drogi (należy niewłaściwe skreślić)......................................

.................................................

klasa drogi min:............................

wartość brutto:............................

Dokumentacja projektowa była opracowana wraz z wnioskiem o wydanie decyzji zezwalającej na realizację inwestycji drogowej: .......

(należy wpisać TAK albo NIE)

2.nazwa zadania ................................................. ................................................. ................................................. nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonywany:

.................................................

projekt dotyczył (wpisać na czym polegał):

budowy/przebudowy lub rozbudowy drogi (należy niewłaściwe skreślić)......................................

.................................................

klasa drogi min:............................

wartość brutto:............................

Dokumentacja projektowa była opracowana wraz z wnioskiem o wydanie decyzji zezwalającej na realizację inwestycji drogowej: .......

(należy wpisać TAK albo NIE)

projektant branży drogowej (koordynator)

uprawnienia budowlane do:.............

.................................................

w specjalności:...............................

................................................

w zakresie .................................

................................................

uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić)

numer i data wydania uprawnień:

................................................

projektant branży konstrukcyjno -budowlanej

uprawnienia budowlane do:.............

.................................................

w specjalności:...............................

................................................

w zakresie .................................

................................................

uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić)

numer i data wydania uprawnień:

................................................

projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych

uprawnienia budowlane do:.............

.................................................

w specjalności:...............................

................................................

w zakresie .................................

................................................

uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić)

numer i data wydania uprawnień:

................................................

projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych

uprawnienia budowlane do:.............

.................................................

w specjalności:...............................

................................................

w zakresie .................................

................................................

uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić)

numer i data wydania uprawnień:

................................................

projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych Architekt krajobrazu/ogrodnik (niepotrzebne skreślić) posiadający min ...............letnie doświadczenie w zakresie projektowania zieleni na ogólnodostępnych terenach zieleni (parki.skwery, zieleńce, deptaki, promenady, pasy zieleni przyulicznej) architekt krajobrazu/ogrodnik

osoba posiadająca certyfikat audytora bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz doświadczenie w wykonaniu audytu BRD do dla dokumentacji projektowej:

1. nazwa zadania: .................................................

.................................................

nazwa zamawiającego na rzecz którego audyt był wykonywany:...............................

.................................................

projekt dotyczył budowy, przebudowy lub rozbudowy drogi (należy niewłaściwe skreślić) ...................................................

...................................................

długość drogi min............................

audytor BRD