Oznaczenie sprawy: ZDM-ZPU.26.14.2022
nr kor.:
Zarząd Dróg Miejskich OGŁASZA postępowanie prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą
Wykonanie projektu zagospodarowania terenu, projektów architektoniczno-budowlanych i projektów technicznych dla zadania: "Budowa drogi publicznej, stanowiącej połączenie ulicy Biegusa z ulicą Bogatki w Gliwicach"
Data przekazania ogłoszenia do publikacji Urzędowi Publikacji Unii Europejskiej: 12-07-2022  

Ogłoszenie o zamówieniuUsługiPodstawa prawna:Dyrektywa 2014/24/UESekcja I: Instytucja zamawiającaI.1)Nazwa i adresyOficjalna nazwa: Zarząd Dróg Miejskich w GliwicachKrajowy numer identyfikacyjny: NIP: 631-244-02-61Adres pocztowy: ul. Płowiecka 31Miejscowość: GliwiceKod NUTS: PL229 GliwickiKod pocztowy: 44-121Państwo: PolskaOsoba do kontaktów: Małgorzata ZacharaE-mail: zachara_m@zdm.gliwice.eu Tel.: +48 323008636Faks: +48 323008699Adresy internetowe:Główny adres: https://zdm.bip.gliwice.eu/zamowieniaPubliczneI.3)KomunikacjaNieograniczony, pełny i bezpośredni dostęp do dokumentów zamówienia można uzyskać bezpłatnie pod adresem: https://zdm.bip.gliwice.eu/zamowieniaPubliczne/13439Więcej informacji można uzyskać pod adresem podanym powyżejOferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu należy przesyłać drogą elektroniczną za pośrednictwem: https://miniportal.uzp.gov.pl/Oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu należy przesyłać na adres podany powyżejI.4)Rodzaj instytucji zamawiającejOrgan władzy regionalnej lub lokalnejI.5)Główny przedmiot działalnościOgólne usługi publiczneSekcja II: PrzedmiotII.1)Wielkość lub zakres zamówieniaII.1.1)Nazwa:Wykonanie projektu zagospodarowania terenu, projektów architektoniczno-budowlanych i technicznych dla zad:"Budowa drogi publicznej, stanowiącej połączenie ulicy Biegusa z ulicą Bogatki w GliwicachNumer referencyjny: ZDM-ZPU.26.14.2022II.1.2)Główny kod CPV71322000 Usługi inżynierii projektowej w zakresie inżynierii lądowej i wodnejII.1.3)Rodzaj zamówieniaUsługiII.1.4)Krótki opis:Przedmiotem opracowania jest wykonanie kompletnej dokumentacji projektowej dla zadania budowy drogi publicznej, stanowiącej połączenie ulicy Biegusa z ulicą Bogatki w Gliwicach, na odcinku o długości ok. 0,6 [km], w trybie zezwolenia na realizację inwestycji drogowej (ZRiD).Szczegóły zawarto w Opisie Przedmiotu Zamówienia stanowiącym załącznik nr 7 do niniejszej specyfikacji.II.1.5)Szacunkowa całkowita wartośćII.1.6)Informacje o częściachTo zamówienie podzielone jest na części: nieII.2)OpisII.2.3)Miejsce świadczenia usługKod NUTS: PL229 GliwickiGłówne miejsce lub lokalizacja realizacji:GliwiceII.2.4)Opis zamówienia:1. Przedmiotem opracowania jest wykonanie kompletnej dokumentacji projektowej dla zadania budowy drogi publicznej, stanowiącej połączenie ulicy Biegusa z ulicą Bogatki w Gliwicach, na odcinku o długości ok. 0,6 [km],w trybie zezwolenia na realizację inwestycji drogowej (ZRiD).Sporządzona dokumentacja projektowa winna umożliwiać opisanie przedmiotu zamówienia na realizację robót budowlanych i realizację inwestycji.Szczegóły zawarto w Opisie Przedmiotu Zamówienia stanowiącym załącznik nr 7 do niniejszej specyfikacji.II.2.5)Kryteria udzielenia zamówieniaKryteria określone poniżejKryterium jakości - Nazwa: doświadczenie zawodowe projektanta w specjalności inżynieryjnej drogowej / Waga: 30Kryterium jakości - Nazwa: doświadczenie Audytora BRD / Waga: 10Cena - Waga: 60II.2.6)Szacunkowa wartośćII.2.7)Okres obowiązywania zamówienia, umowy ramowej lub dynamicznego systemu zakupówOkres w miesiącach: 9Niniejsze zamówienie podlega wznowieniu: nieII.2.10)Informacje o ofertach wariantowychDopuszcza się składanie ofert wariantowych: nieII.2.11)Informacje o opcjachOpcje: nieII.2.13)Informacje o funduszach Unii EuropejskiejZamówienie dotyczy projektu/programu finansowanego ze środków Unii Europejskiej: nieII.2.14)Informacje dodatkoweZamawiający przewiduje wykluczenie wykonawcy na podstawie art. 108 i 109 ust. 1 ustawy pzp:a) podstawa wykluczenia określona w art. 109 ust. 1 pkt 1 ustawy pzpb) podstawa wykluczenia określona w art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy pzpNa podstawie art. 7 ust. 1 w zw. z art. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnychrozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na UkrainęSekcja III: Informacje o charakterze prawnym, ekonomicznym, finansowym i technicznymIII.1)Warunki udziałuIII.1.1)Zdolność do prowadzenia działalności zawodowej, w tym wymogi związane z wpisem do rejestru zawodowego lub handlowegoWykaz i krótki opis warunków:1) Wykaz oświadczeń, które wykonawca składa wraz z ofertą lub wnioskiem o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w celu potwierdzenia, że wykonawca nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu oraz kryteria selekcji:oświadczenie złożone na formularzu jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, sporządzonym zgodnie ze wzorem standardowego formularza określonego w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2016/7 z dnia 5 stycznia 2016 r. ustanawiającym standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia (Dz.Urz. UE L 3 z 06.01.2016, str. 16),Wykonawca, w przypadku polegania na zdolnościach lub sytuacji podmiotów udostępniających zasoby, przedstawia, wraz z oświadczeniem, o którym mowa powyżej, także oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby, potwierdzające brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio spełnianie warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji, w zakresie, w jakim wykonawca powołuje się na jego zasoby.W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców, jednolity dokument składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Oświadczenia te potwierdzają brak podstaw wykluczenia oraz spełnianie warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji w zakresie, w jakim każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji.UWAGA: Wykonawca nie jest obowiązany do złożenia wraz z ofertą oświadczenia, o którym mowa powyżej. Zamawiający będzie żądał tego oświadczenia wyłącznie od wykonawcy, którego oferta zostanie najwyżej oceniona.zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji danego zamówienia lub inny podmiotowy środek dowodowy potwierdzający, że wykonawca realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów.2) Wykaz podmiotowych środków dowodowych, które wykonawca składa w postępowaniu na wezwanie zamawiającego na potwierdzenie braku podstaw wykluczenia, o których mowa w art. 108, 109 ustawy pzp:- informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 4 ustawy pzp, - zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego, - zaświadczenie albo inny dokument właściwej terenowo jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub właściwego oddziału regionalnego lub właściwej placówki terenowej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, - odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sądowego lub z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, - oświadczenie wykonawcy, w zakresie art. 108 ust 1 pkt 5 ustawy pzp, o braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, - oświadczenie wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy pzp o treści ZAŁĄCZNIKA NR 3 do SWZ, Zamawiający żąda od wykonawcy, który polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej podmiotów udostępniających zasoby na zasadach określonych w art. 118 ustawy, przedstawienia podmiotowych środków dowodowych, wymienionych w niniejszym punkcie, dotyczących tych podmiotów - za wyjątkiem oświadczenia, w zakresie art. 108 ust 1 pkt 5 ustawy pzp, o braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej,oświadczenie wykonawcy dotyczące podmiotów wskazanych w art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczące środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie, o treści ZAŁĄCZNIKA NR 11 do SWZIII.1.2)Sytuacja ekonomiczna i finansowaWykaz i krótki opis kryteriów kwalifikacji:Wykaz podmiotowych środków dowodowych, które wykonawca składa w postępowaniu na wezwanie Zamawiającego na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu:- wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami o treści ZAŁĄCZNIKA NR 8 do SWZ,1. Zamawiający przewiduje istotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, złożonej w przedmiotowym postępowaniu.2. Zamawiający określa następujące warunki, w jakich przewiduje możliwość dokonania zmian zawartej umowy:1) konieczność zmiany terminu umownego i/lub harmonogramu terminowo-rzeczowo-finansowego z powodu:a) działania siły wyższej, co oznacza zewnętrzne zdarzenie nagłe, nieprzewidywalne i niezależne od woli stron umowy, które nastąpiło po zawarciu umowy, uniemożliwiające wykonanie umowy w całości lub części, na stałe lub pewien czas, któremu nie można zapobiec ani przeciwdziałać przy zachowaniu należytej staranności stron umowy. Pod pojęciem siły wyższej Strony rozumieją w szczególności: zdarzenia związane z działaniem sił przyrody (np. powódź, pożar o dużych rozmiarach, huragan lub trąbę powietrzną, gwałtowne, ulewne deszcze z podtopieniami, obfite i gwałtowne opady śniegu), epidemie lub pandemie, przypadki związane z niecodziennymi zachowaniami zbiorowości (np. zamieszki, strajki generalne, niepokoje społeczne), a także działania władzy państwowej (np. stany nadzwyczajne lub wyjątkowe, zakazy importu lub eksportu, blokady granic i portów, wywłaszczenie), działania wojenne, akty sabotażu, akty terrorystyczne i inne podobne wydarzenia – o czas w jakim Siła wyższa i jej skutki uniemożliwiające realizacje przedmiotu umowy występowały,b) wystąpienia wydłużenia terminu realizacji inwestycji - o czas tego wydłużenia,c) nadzwyczajnych zdarzeń gospodarczych niezależnych od Zamawiającego, których Zamawiający nie mógł przewidzieć w chwili zawarcia umowy, w szczególności zmiany dotychczasowych lub wejścia w życie nowych przepisów prawa mających wpływna realizację przedmiotu umowy – o czas niezbędny do wprowadzenia tych zmian lub niezbędny do dostosowania się do wprowadzonych zmian,d) przedłużających się terminów uzyskania uzgodnień organów administracji i innych podmiotów wydających decyzje wskazane w §3 ust. 16 - o czas wydłużenia tych postępowań,e) wystąpienia zamówień dodatkowych w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych, niezbędnych do prawidłowego wykonania realizowanego zamówienia podstawowego, których wykonanie stało się konieczne na skutek sytuacji niemożliwej wcześniej do przewidzenia – o czas niezbędny na przeprowadzenie tych postępowań,f) wystąpienia okoliczności leżących po stronie Zamawiającego lub okoliczności niezależnych od stron umowy, np. konieczności wykonania koreferatu do dokumentacji lub innych uzasadnionych okoliczności, zaistniałych w trakcie realizacji przedmiotu umowy, które opóźniają, utrudniają lub uniemożliwiają prawidłowe i terminowe wykonanie przedmiotu umowy - o czas niezbędny do zrealizowania tych okoliczności,g) wystąpienia zmian przepisów prawa lub norm obowiązujących w budownictwie mających wpływ na zakończenie terminu realizacji dokumentacji projektowej - o czas niezbędnyna dostosowanie do nowych przepisów,h) wprowadzenia zmian w realizacji inwestycji spowodowanych nowymi technologiamii postępem technicznym – o czas niezbędny do wdrożenia;2) rezygnacja z wykonania części usługi – ograniczenie zakresu usługi wynikające z wprowadzenia zmian istotnych lub nieistotnych w przedmiocie zamówienia, które wynikły w trakcie wykonywania usługi, wraz z obniżeniem wynagrodzenia umownego o zakres,z którego Zamawiający rezygnuje;cd. zmian umowy:3) zwiększenie wynagrodzenia opisanego w §4 ust. 1 w przypadku wystąpienia prac dodatkowych, o których mowa w §4 ust. 11;4) zmiana wynagrodzenia opisanego w §4 ust. 1 w przypadku opisanym w §4 ust. 10 tj. zmiany liczby dzielonych działek w stosunku do założonej liczby: 10, zgodnie z wyceną jednostkową zapisaną w harmonogramu terminowo-rzeczowo-finansowego, stanowiącego załącznik nr 3 do umowy oraz różnicy pomiędzy faktycznie wykonaną ilością podziałów a przyjętą do wyceny.5) zmiana przedstawicieli uczestników procesu inwestycyjnego (bez zmiany wynagrodzenia)w przypadku:a) zmiany przedstawiciela Jednostki Projektowej w przypadku wystąpienia o zmianę na wniosek Zamawiającego lub Jednostki Projektowej, pod warunkiem przedstawieniaw jej zastępstwie osoby spełniającej warunki określone w Specyfikacji Warunków Zamówienia, oraz przedłożenia przez Jednostkę Projektową dokumentów wymaganychw Specyfikacji Warunków Zamówienia, dla potwierdzenia, że osoba spełnia wymagania określone w SWZ zamówienia,b) zmiany przedstawicieli Zamawiającego na wniosek Zamawiającego.3. Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.4. Wniosek o ewentualne zmiany postanowień zawartej umowy Jednostka Projektowa powinna dostarczyć do Zamawiającego w terminie nie później niż 14 dni przed upływem terminu umownego. W przeciwnym wypadku Zamawiający może pozostawić wniosek bez biegu.5. Uzgodnienia w zakresie zmian wymagają dla swej ważności zatwierdzenia obu Stron, a zmiana umowy może nastąpić jedynie na piśmie, w formie aneksu do umowy pod rygorem nieważności.III.1.3)Zdolność techniczna i kwalifikacje zawodoweWykaz i krótki opis kryteriów kwalifikacji:OSOBY ZDOLNE DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA:O zamówienie mogą ubiegać się wykonawcy, którzy dysponują następującymi projektantami posiadającymi uprawnienia projektowe bez ograniczeń w następujących specjalnościach:a) inżynieryjnej drogowej (koordynator) - posiadającego doświadczenie w wykonaniu co najmniej dwóch dokumentacji projektowych wraz z uzyskaniem decyzji zezwalającej na realizację inwestycji drogowej budowy, przebudowy lub rozbudowy dróg (ulic), niebędących ścieżkami rowerowymi, o klasie technicznej min. D, o wartości co najmniej 80.000,00 zł brutto,b) konstrukcyjno-budowlanej,c) instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych,d) instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych,e) instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych.oraz-dysponują co najmniej jedną osobą, architektem krajobrazu lub ogrodnikiem z minimum 2-letnim doświadczeniem w zakresie projektowania zieleni na ogólnodostępnych terenach zieleni (parki, skwery, zieleńce, deptaki, promenady, pasy zieleni przyulicznej).-dysponują co najmniej jedną osobą, posiadającą uprawnienia audytora bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz doświadczenie w wykonaniu co najmniej 1-ego audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego dla dokumentacjiprojektowej budowy, przebudowy lub rozbudowy dróg, niebędących ścieżkami rowerowymi, na długości min. 100m każdy.W przypadku podmiotów występujących wspólnie ww. warunek będzie oceniany łącznie.Na spełnienie powyższego warunku muszą zostać wskazane ta same osoby, których doświadczenie zawodowe podlegać będzie ocenie w ramach kryteriów oceny ofert.UWAGA: W przypadku, gdy w trakcie realizacji zamówienia dojdzie do zmiany osób, o których mowa powyżej, wskazanych w wykazie osób, nowe osoby będą musiały spełniać wyżej wymienione wymagania.Osoby wymienione w pkt. a) do e) muszą posiadać aktualne zaświadczenie potwierdzające wpis na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.Wskazane powyżej uprawnienia budowlane muszą być zgodne z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2021 r. poz. 2351 z późn.zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Inwestycji i Rozwoju z dnia 29 kwietnia 2019r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 831) w sprawie przygotowania zawodowego do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie lub odpowiadającym im ważnym uprawnieniom budowlanym, wydanym na podstawie uprzednio obowiązujących przepisów prawa lub odpowiednich przepisów obowiązujących na terenie kraju, z którego pochodzi dana osoba, które w zakresie objętym zamówieniem pozwalać będą na pełnienie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w opisanych powyżej specjalnościach.Uprawnienia audytora bezpieczeństwa ruchu drogowego (BRD) - osoba posiadająca ważny certyfikat audytora bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24n ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz.U.2021.1376 j.t. ze zm.).Osoba/y wskazana/e do pełnienia funkcji audytora BRD dokumentacji projektowej nie mogą być jednocześnie członkami zespołu autorskiego opracowującego audytowaną dokumentację projektową oraz nie mogą być członkami zespołu weryfikującego audytowaną dokumentację projektową.III.2)Warunki dotyczące zamówieniaIII.2.2)Warunki realizacji umowy:Zgodnie z wzorem umowy.Sekcja IV: ProceduraIV.1)OpisIV.1.1)Rodzaj proceduryProcedura otwartaIV.1.3)Informacje na temat umowy ramowej lub dynamicznego systemu zakupówIV.1.8)Informacje na temat Porozumienia w sprawie zamówień rządowych (GPA)Zamówienie jest objęte Porozumieniem w sprawie zamówień rządowych: takIV.2)Informacje administracyjneIV.2.2)Termin składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziałuData: 17/08/2022Czas lokalny: 10:00IV.2.3)Szacunkowa data wysłania zaproszeń do składania ofert lub do udziału wybranym kandydatomIV.2.4)Języki, w których można sporządzać oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału:PolskiIV.2.6)Minimalny okres, w którym oferent będzie związany ofertąOferta musi zachować ważność do: 14/11/2022IV.2.7)Warunki otwarcia ofertData: 17/08/2022Czas lokalny: 10:15Miejsce:otwarcie ofert nastąpi w siedzibie ZamawiającegoSekcja VI: Informacje uzupełniająceVI.1)Informacje o powtarzającym się charakterze zamówieniaJest to zamówienie o charakterze powtarzającym się: nieVI.2)Informacje na temat procesów elektronicznychStosowane będą zlecenia elektroniczneAkceptowane będą faktury elektroniczneStosowane będą płatności elektroniczneVI.3)Informacje dodatkowe:Całość informacji o przetargu w tym warunkach udziału w postępowaniu, kryteriach oceny ofert, zmian umowy, zamieszczone są n astronie BIP pod adresem https://zdm.bip.gliwice.eu/zamowieniaPubliczne/13439VI.4)Procedury odwoławczeVI.4.1)Organ odpowiedzialny za procedury odwoławczeOficjalna nazwa: Krajowa Izba OdwoławczaAdres pocztowy: ul. Postępu 17AMiejscowość: WarszawaKod pocztowy: 02-676Państwo: PolskaTel.: +48 224587801Faks: +48 224587700Adres internetowy: http://www.uzp.gov.plVI.4.2)Organ odpowiedzialny za procedury mediacyjneOficjalna nazwa: Krajowa Izba OdwoławczaAdres pocztowy: ul. Postępu 17AMiejscowość: WarszawaKod pocztowy: 02-676Państwo: PolskaTel.: +48 224587801Faks: +48 224587700Adres internetowy: http://www.uzp.gov.plVI.4.3)Składanie odwołańDokładne informacje na temat terminów składania odwołań:W niniejszym postępowaniu stosuje się przepisy dotyczące odwołania i skargi zgodnie z działem IX ustawyPzp.1. Odwołanie wnosi się w terminie:a) 10 dni od dnia przekazania informacji o czynności Zamawiającego stanowiącej podstawę jego wniesienia,jeżeli informacja została przekazana przy użyciu środków komunikacji elektronicznej;b) 15 dni od dnia przekazania informacji o czynności Zamawiającego stanowiącej podstawę jego wniesienia,jeżeli informacja została przekazana w sposób inny niż określony w lit. a.2. Odwołanie wobec treści ogłoszenia wszczynającego postępowanie o udzielenie zamówienia lub konkurs lubwobec treści dokumentów zamówienia, wnosi się w terminie 10 dni od dnia publikacji ogłoszenia w DziennikuUrzędowym Unii Europejskiej lub zamieszczenia dokumentów zamówienia na stronie internetowej,w przypadku zamówień, których wartość jest równa albo przekracza progi unijne.3. Odwołanie w przypadkach innych niż określone w ust. 1 i 2 wnosi się w terminie 10 dni od dnia, w którympowzięto lub przy zachowaniu należytej staranności można było powziąć wiadomość o okolicznościachstanowiących podstawę jego wniesienia, w przypadku zamówień, których wartość jest równa albo przekraczaprogi unijne.VI.4.4)Źródło, gdzie można uzyskać informacje na temat składania odwołańOficjalna nazwa: Urząd Zamówień Publicznych - Departament OdwołańAdres pocztowy: ul. Postepu 17AMiejscowość: WarszawaKod pocztowy: 02-676Państwo: PolskaTel.: +48 224587801Faks: +48 224587700Adres internetowy: http://www.uzp.gov.plVI.5)Data wysłania niniejszego ogłoszenia:

12.07.2022r.

 
Specjalista
 
12-07-2022 r.  Małgorzata Zachara
__________________________________ data oraz imię i nazwisko osoby udostępniającej ogłoszenie
      
Dyrektor Jednostki
 
12-07-2022 r.  Anna Gilner
__________________________________ data oraz imię i nazwisko osoby upoważnionej