______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1- uprawnienia budowlane do:
.......................................
....................................... - w specjalności:
....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić) - numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
Osoba posiada doświadczenie w wykonaniu co najmniej jednej dokumentacji projektowej polegającej na ...........................................
.................................................
................................................. (wpisać na czym polegał projekt, o d p o w i e d n i o z g o d n i e z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu), droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ................... (wpisać wartość) Wpisać nazwę projektu:
...............................................
............................................... Dla kogo był wykonywany:
................................................
................................................. Dokumentacja projektowa była opracowana wraz z wnioskiem o wydanie decyzji zezwalającej na realizację inwestycji drogowej: ........................ (należy wpisać TAK albo NIE)
projektant branży drogowej 2- uprawnienia budowlane do:
.......................................
....................................... - w specjalności:
....................................... - w zakresie:
......................................
......................................
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
projektant branży elektrycznej 3- uprawnienia budowlane do:
.......................................
....................................... - w specjalności:
....................................... - w zakresie:
......................................
......................................
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
projektant branży sanitarnej 4- uprawnienia budowlane do:
.......................................
....................................... - w specjalności:
....................................... - w zakresie:
......................................
......................................
- numer i data wydania uprawnień:
.......................................
.......................................
projektant branży telekomunikacyjnej 5 architektem krajobrazu/ ogrodnikiem (niepotrzebne skreślić) Osoba posiada ........... lat doświadczenia w zakresie projektowania zieleni na ogólnodostępnych terenach zieleni takich jak parki, skwery, zieleńce, deptaki, promenady, pasy zieleni przyulicznej. architekt krajobrazu/ogrodnik