WYKAZ OSÓB

 

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić) - numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

 

Osoba posiada doświadczenie w wykonaniu co najmniej jednej dokumentacji projektowej polegającej na ...........................................

.................................................

................................................. (wpisać na czym polegał projekt, o d p o w i e d n i o z g o d n i e z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu), droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ................... (wpisać wartość) Wpisać nazwę projektu: ...............................................

............................................... Dla kogo był wykonywany: ................................................

................................................. Dokumentacja projektowa była opracowana wraz z wnioskiem o wydanie decyzji zezwalającej na realizację inwestycji drogowej:

........................

(należy wpisać TAK albo NIE)

projektant branży drogowej   2  

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: .......................................

- w zakresie:

......................................

...................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić) - numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

projektant branży elektrycznej   3  

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: .......................................

- w zakresie:

......................................

......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić) - numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

projektant branży sanitarnej   4  

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: .......................................

- w zakresie:

......................................

......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami (niepotrzebne skreślić) - numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

projektant branży telekomunikacyjnej   5   - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń/ z ograniczeniami  (niepotrzebne skreślić) - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży konstrukcyjno-budowlanej   6  

architektem krajobrazu/ ogrodnikiem  (niepotrzebne skreślić)

Osoba posiada ........... lat doświadczenia w zakresie projektowania zieleni na ogólnodostępnych terenach zieleni takich jak parki, skwery, zieleńce, deptaki, promenady, pasy zieleni przyulicznej.

architekt krajobrazu/ogrodnik