______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1
Uprawnienia budowlane do
............................................ w specjalności:
............................................
............................................
nr i data uzyskania uprawnień:
.............................................
Osoba posiada ......... lat doświadczenia na stanowisku kierownika budowy, licząc od daty uzyskania uprawnień
kierownik budowy 2Uprawnienia budowlane do
............................................
w specjalności:
............................................
w zakresie:.............................
............................................
............................................
nr i data uzyskania uprawnień:
.............................................
Osoba posiada ......... lat doświadczenia na stanowisku kierownika robót elektrycznych, licząc od daty uzyskania uprawnień
kierownik robót elektrycznych 3Uprawnienia budowlane do
............................................
w specjalności:
............................................
nr i data uzyskania uprawnień:
.............................................
Osoba posiada ......... lat doświadczenia licząc od daty uzyskania uprawnień
Specjalista ds. telekomunikacji 4Osoba posiadająca uprawnienia energetyczne powyżej 1 kV w zakresie eksploatacji zgodnie z ustawą Prawo Energetyczne (Dz.U. z 2021 r. poz. 716 z późn. zm) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.)
Nr uprawnienia (świadectwa) ..................
5Osoba posiadająca uprawnienia energetyczne powyżej 1 kV w zakresie eksploatacji zgodnie z ustawą Prawo Energetyczne (Dz.U. z 2021 r. poz. 716 z późn. zm) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.)
Nr uprawnienia (świadectwa kwalifikacji) ..................
6Osoba posiadająca uprawnienia energetyczne powyżej 1 kV w zakresie dozoru zgodnie z ustawą Prawo Energetyczne (Dz.U. z 2021 r. poz. 716 z późn. zm) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. Nr 89, poz. 828 z późn zm.)
Nr uprawnienia (świadectwa kwalifikacji) ..................
7Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)
nr zaświadczenia..............
8Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)
nr zaświadczenia..............
9Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)
nr zaświadczenia..............
10Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)
nr zaświadczenia..............
11Osoba posiadającą certyfikat w zakresie systemu monitoringu FLIR Certified System Engineer
nr certyfikatu.....................
12osoba posiadającą certyfikaty Milestone Certified Integration Technician oraz Milestone Certified Design Engineer.
nr certyfikatu........................
13osoba posiadającą certyfikat Swarco Technology APS w zakresie instalacji, programowania i utrzymanie sterowników ITC, ITC2 raz ITC3
nr certyfikatu.........................
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej