ZAŁĄCZNIK NR 10
Oznaczenie sprawy: ZDM-ZPU.26.27.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Bieżące remonty i konserwacja sygnalizacji świetlnych na sieci dróg publicznych na terenie miasta Gliwice wraz z utrzymaniem infrastruktury Centrum Sterowania Ruchem oraz serwisowanie i naprawa systemów służących do obsługi tunelu w ciągu Drogowej Trasy Średnicowej w Gliwicach. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1

 

Uprawnienia budowlane do

 

............................................ w specjalności:

 

............................................

 

............................................  

nr i data uzyskania uprawnień:

.............................................

 

Osoba posiada ......... lat doświadczenia na stanowisku kierownika budowy, licząc od daty uzyskania uprawnień

kierownik budowy   2  

Uprawnienia budowlane do

 

 

............................................

 

w specjalności:

 

 

............................................

 

 

w zakresie:.............................

 

............................................

 

............................................

nr i data uzyskania uprawnień:

.............................................

Osoba posiada ......... lat doświadczenia na stanowisku kierownika robót elektrycznych, licząc od daty uzyskania uprawnień

kierownik robót elektrycznych   3  

Uprawnienia budowlane do

............................................

w specjalności:

............................................

 

nr i data uzyskania uprawnień:

.............................................

Osoba posiada ......... lat doświadczenia licząc od daty uzyskania uprawnień

Specjalista ds. telekomunikacji   4  

Osoba posiadająca uprawnienia energetyczne powyżej 1 kV w zakresie eksploatacji zgodnie z ustawą Prawo Energetyczne (Dz.U. z 2021 r. poz. 716 z późn. zm) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.)

 

Nr uprawnienia (świadectwa) ..................

    5  

Osoba posiadająca uprawnienia energetyczne powyżej 1 kV w zakresie eksploatacji zgodnie z ustawą Prawo Energetyczne (Dz.U. z 2021 r. poz. 716 z późn. zm) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. Nr 89, poz. 828 z późn. zm.)

Nr uprawnienia (świadectwa kwalifikacji) ..................

    6  

Osoba posiadająca uprawnienia energetyczne powyżej 1 kV w zakresie dozoru zgodnie z ustawą Prawo Energetyczne (Dz.U. z 2021 r. poz. 716 z późn. zm) oraz Rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz.U. Nr 89, poz. 828 z późn zm.)

 

Nr uprawnienia (świadectwa kwalifikacji) ..................

    7  

Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)

 

nr zaświadczenia..............

    8  

Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)

nr zaświadczenia..............

    9  

Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)

nr zaświadczenia..............

    10  

Osoba z uprawnieniami do kierowania ruchem wynikające z przepisów Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 czerwca 2019 r. roku w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1190)

nr zaświadczenia..............

    11  

Osoba posiadającą certyfikat w zakresie systemu monitoringu FLIR Certified System Engineer

 

nr certyfikatu.....................

    12  

osoba posiadającą certyfikaty Milestone Certified Integration Technician oraz Milestone Certified Design Engineer.

 

nr certyfikatu........................

    13  

osoba posiadającą certyfikat Swarco Technology APS w zakresie instalacji, programowania i utrzymanie sterowników ITC, ITC2 raz ITC3

 

nr certyfikatu.........................

   
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej