______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
kosiarka bijakowa do ciagników lub kosiarka samojezdna do koszenia dużych powierzchni (niepotrzebne skreślić) -
...... szt.
W przypadku gdy Wykonawca składa ofertę na wiecej niż jedno zadanie wymóg dotyczacy potecjału technicznego jest sumowany.
__________________________ data i miejscowość
___________________________ imię i nazwisko
___________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej