Zamawiający:

Zarząd Dróg Miejskich

 

1) ubiegam się o udzielenie zamówienia; 2)

pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo pozostaję we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3)

w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia  pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, otrzymywałem od wykonawcy wynagrodzenia z innego tytułu lub byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4)

pozostaję z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do mojej bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania;

5) 

zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, o którym mowa w art. 228-230a, art. 270, art. 276, art. 286, art. 287, art. 296, art. 296a, art. 297, art. 303 lub art. 305 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, zwanej dalej „Kodeksem karnym” i nie nastąpiło zatarcie skazania.

Gliwice, dnia .............................. r.

 

............................................................

 

Zamawiający:

Zarząd Dróg Miejskich

 

 

1) ubiegam się o udzielenie zamówienia; 2)

pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo pozostaję we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3)

w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia  pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, otrzymywałem od wykonawcy wynagrodzenia z innego tytułu lub byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4)

pozostaję z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do mojej bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania;

5) 

zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, o którym mowa w art. 228-230a, art. 270, art. 276, art. 286, art. 287, art. 296, art. 296a, art. 297, art. 303 lub art. 305 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, zwanej dalej „Kodeksem karnym” i nie nastąpiło zatarcie skazania.

 

Zamawiający:

Zarząd Dróg Miejskich

 

 

1) ubiegam się o udzielenie zamówienia; 2)

pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo pozostaję we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3)

w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia  pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, otrzymywałem od wykonawcy wynagrodzenia z innego tytułu lub byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4)

pozostaję z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do mojej bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania;

5) 

zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, o którym mowa w art. 228-230a, art. 270, art. 276, art. 286, art. 287, art. 296, art. 296a, art. 297, art. 303 lub art. 305 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, zwanej dalej „Kodeksem karnym” i nie nastąpiło zatarcie skazania.

 

Zamawiający:

Zarząd Dróg Miejskich

 

1) ubiegam się o udzielenie zamówienia; 2)

pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo pozostaję we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3)

w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia  pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, otrzymywałem od wykonawcy wynagrodzenia z innego tytułu lub byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4)

pozostaję z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do mojej bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania;

5) 

zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, o którym mowa w art. 228-230a, art. 270, art. 276, art. 286, art. 287, art. 296, art. 296a, art. 297, art. 303 lub art. 305 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, zwanej dalej „Kodeksem karnym” i nie nastąpiło zatarcie skazania.

 

Zamawiający:

Zarząd Dróg Miejskich

 

1) ubiegam się o udzielenie zamówienia; 2)

pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, lub jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli albo pozostaję we wspólnym pożyciu z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

3)

w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia  pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą, otrzymywałem od wykonawcy wynagrodzenia z innego tytułu lub byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia;

4)

pozostaję z wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że istnieje uzasadniona wątpliwość co do mojej bezstronności lub niezależności w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia z uwagi na posiadanie bezpośredniego lub pośredniego interesu finansowego, ekonomicznego lub osobistego w określonym rozstrzygnięciu tego postępowania;

5) 

zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, o którym mowa w art. 228-230a, art. 270, art. 276, art. 286, art. 287, art. 296, art. 296a, art. 297, art. 303 lub art. 305 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, zwanej dalej „Kodeksem karnym” i nie nastąpiło zatarcie skazania.