ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: ZDM-ZPU.26.23.2021   
Wykonawca:
______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy ______________________________________________________________
NIP                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA (np. konsorcjum, spółka cywilna)
składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,
 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Wykonanie projektu zagospodarowania terenu, architektoniczno-budowlanego i projektu technicznego dla zadania: Aktualizacja dokumentacji projektowej dla "Połączenia autostrady A-4 z Zachodnią obwodnicą miasta Gliwic (Obwodnica Ostropy)"

oświadczam(y), co następuje:

Zgodnie z dyspozycją określoną w art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, poszczególne elementy zamówienia zostaną wykonane przez następujących Wykonawców: 1) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

2) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................... 3) Wykonawca ............................................................................................................ (nazwa i adres wykonawcy) zrealizuje następujące roboty budowlane, dostawy lub usługi:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................