______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1. Uprawnienia budowlane w specjalności: ....................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień: ....................................... Kierownik budowy, kierownik robót drogowych 2. Uprawnienia budowlane w specjalności: ......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień: ......................................... Kierownik robót branży elektroenergetycznej 3. Uprawnienia budowlane w specjalności: ......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień: ......................................... Kierownik robót branży instalacyjnej w zakresie sieci wod-kan-gaz i instal. i urządzeń cieplnych 4. Uprawnienia budowlane w specjalności: ......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień: ......................................... Kierownik robót branży teletechnicznej 5. Uprawnienia budowlane w specjalności: ......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień: ......................................... Kierownik robót branży konstrukcyjnej 6. Osoba posiadająca wykształcenie wyższe w kierunkach ogrodniczy lub architektura krajobrazu lub leśnictwo z doświadczeniem zawodowym w zakresie kierowania robotami ogrodniczymi. Kierownik robót zagospodarowania zieleni
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej