ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZDM-ZPU.26.10.2021

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie robót budowlanych dla zadania: Rozbudowa ul. Kujawskiej poprzez budowę chodnika i drogi rowerowej od wiaduktu A1 do mostu nad rzeką Kłodnicą w Gliwicach 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

uprawniania budowlane do

...................................

w specjalności

.................................. nr............. i data wydania uprawnień

....................................

uprawniania z ograniczeniami /uprawniania bez ograniczeń

Ilość lat doświadczenia na stanowisku kierownika budowy................licząc od daty uzyskania uprawnień  

kierownik budowy   2  

uprawniania budowlane do

...................................

w specjalności

..................................

w zakresie.....................

................................... nr............. i data wydania uprawnień

....................................  

kierownik robót elektrycznych   3  

uprawniania budowlane do

...................................

w specjalności

..................................

w zakresie.....................

................................... nr............. i data wydania uprawnień

....................................

kierownik robót kanalizacyjnych   4  

uprawniania budowlane do

...................................

w specjalności

..................................

w zakresie.....................

................................... nr............. i data wydania uprawnień

....................................

kierownik robót telekomunikacyjnych  
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej