______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
...................................................... numer uprawnień: .............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE) Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania:
.......................................................
...................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
...................................................... 2. nazwa zadania: Projektant branży drogowej
.......................................................
...................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
...................................................... 3. nazwa zadania:
.......................................................
..................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
......................................................
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej