ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: ZDM-ZPU.26.9.2021.MZ

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie projektu budowlanego i projektu wykonawczego dla zadania: "Budowa drogi łączącej ul. Warszawską z ul. Świętojańską" 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

   

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

 

...................................................... numer uprawnień: .............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE) Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania:

 

.......................................................

 

...................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

 

...................................................... 2. nazwa zadania: Projektant branży drogowej

.......................................................

 

...................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

 

...................................................... 3. nazwa zadania:

 

.......................................................

 

..................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

 

......................................................

   
 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej