______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. prac. firmy, prac. podwykonawcy)
1.Uprawnienia budowlane w specjalności:
....................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:
....................................... Pełnił (a) funkcję kierownika budowy lub kierownika robót mostowych: Nazwa zadania:
1........................................
.........................................
......................................... w dniach:
od: ................do: ................
2........................................
.........................................
......................................... w dniach:
od: ................do: ................ Kierownik budowy 2.Uprawnienia budowlane w specjalności:
......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:
.........................................
Kierownik robót branży drogowej 3.Uprawnienia budowlane w specjalności:
......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:
......................................... Kierownik robót branży sanitarnej - kanalizacja deszczowa 4.Uprawnienia budowlane w specjalności:
......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:
.........................................
Kierownik robót branży teletechnicznej 5.Uprawnienia budowlane w specjalności:
......................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień:
.........................................
Kierownik robót branży elektroenergetycznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej