O_##s##_wiadczenia WYKONAWCY - o spe_##l##_nieniu warunk_##o##_w udzia_##l##_u w post_##e##_powaniu i niepodleganiu wykluczeniu sk_##l##_adane wraz Z OFERT_##A##_ (post_##e##_powania wszcz_##e##

ZAŁĄCZNIK NR 2

Oznaczenie sprawy: ZDM-ZPU.26.7.2021.PP

Wykonawca:

______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

adres wykonawcy ______________________________________________________________

NIP/PESEL KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

______________________________________________________________

imię i nazwisko

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych,

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

"Budowa sygnalizacji świetlnej na skrzyżowaniu ulic Zabrska - Hutnicza - Błogosławionego Czesława w Gliwicach"

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy Pzp.

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

________________________ miejscowość, data

__________________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

W przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum, spółka cywilna) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum, wspólnik spółki cywilnej)