______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.Uprawnienia budowlane w specjalności:
....................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnien:
....................................... Pełnił (a) funkcję kierownika budowy: Nazwa zadania:
1.......................................
........................................
........................................
o wartości:.........................
2.......................................
........................................
........................................
o wartości:.........................
Kierownik budowy 2.
Uprawnienia budowlane w specjalności:
....................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień:
.......................................
Kierownik robót branży elektroenergetycznej 3.Uprawnienia budowlane w specjalności:
....................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień:
.......................................
Kierownik robót branzy instalacyjnej w zakresie sieci gazowych, wodociagowych, kanalizacyjnych i instal. i urządzeń cieplnych 4.Uprawnienia budowlane w specjalności:
....................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień:
.......................................
Kierownik robót branży teletechnicznej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej