______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1 uprawniania budowlane do ................................... w specjalności .................................. nr............. i data wydania uprawnień .................................... uprawnienia bez ograniczeń / uprawnienia z ograniczeniamikierownik budowy
(koordynator)
2 minimum ................. letnie doświadczenie w pracach związanych z zakładaniem lub konserwacją terenów zieleni, poprzez, które Zamawiający rozumie tereny ogólnodostępne i zorganizowane pod względem przyrodniczym (parki, skwery, zieleńce, deptaki, promenady, pasy zieleni przyulicznej), towarzyszące zabudowie miejskiej, wykształcenie wyższe lub średnie w kierunku ogrodnictwo, architektura krajobrazu lub pokrewne kierownik prac w zakresie urządzenia terenów zieleni 3uprawniania budowlane do ................................... w specjalności ..................................
w zakresie ...................................
.................................... nr............. i data wydania uprawnień .................................... uprawnienia bez ograniczeń / uprawnienia z ograniczeniami
kierownik robót elektrycznych 4uprawniania budowlane do ................................... w specjalności ..................................
w zakresie ...................................
.................................... nr............. i data wydania uprawnień .................................... uprawnienia bez ograniczeń / uprawnienia z ograniczeniami
kierownik robót instalacyjnych 5 wykształcenie średnie/wyższe (niepotrzebne skreślić) w kierunku ogrodnictwo/architektura krajobrazu (niepotrzebne skreślić) ogrodnik
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej