______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
.............................. Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektów dla nw. zadań (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania:
.......................................................
.......................................................
klasa techn. drogi: ..............
o wartości: ...................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
.......................................................
2. nazwa zadania:
.......................................................
.......................................................
klasa techn. drogi: ..............
o wartości: ...................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
....................................................... 3. nazwa zadania:
.......................................................
.......................................................
klasa techn. drogi: ..............
o wartości: ...................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
.......................................................
Projektant branży drogowej 2.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
..............................
Projektant branży konstrukcyjno - budowlanej 3.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
..............................
Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, inst. i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych 4.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
..............................
Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, inst. i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych
5.
uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
..............................
Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, inst. i urządzeń telekomunikacyjnych
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej