ZAŁĄCZNIK NR 9
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.51.2020

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
wykonanie proj. zagospodarowania terenu, projektu arch.-bud. oraz projektu techn. w ramach zadania: "Budowa drogi publicznej w śladzie ulicy Czapli w Gliwicach wraz z jej przedłużeniem po północnej stronie drogi serwisowej zachodniej obwodnicy miasta" 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

.............................. Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektów dla nw. zadań (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania:

.......................................................

.......................................................

klasa techn. drogi: ..............

o wartości: ...................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

.......................................................

2. nazwa zadania:

.......................................................

.......................................................

klasa techn. drogi: ..............

o wartości: ...................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

....................................................... 3. nazwa zadania:

.......................................................

.......................................................

klasa techn. drogi: ..............

o wartości: ...................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

.......................................................

Projektant branży drogowej   2.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

..............................

Projektant branży konstrukcyjno - budowlanej   3.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

..............................

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, inst. i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych   4.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

..............................

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, inst. i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych

 

  5.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

..............................

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, inst. i urządzeń telekomunikacyjnych            
 

 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej