ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.46.2020

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie projektu zagospodarowania terenu, architektoniczno-budowlanego i projektu technicznego dla zadania: Rozbudowa skrzyżowania ulic Bojkowska - Rolników na rondo pięciowlotowe 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

zadanie nr 1 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na ..........................

.................................................

.................................................

(wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu),

droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość)

Wpisać nazwę projektu ................................................

...............................................

Dla kogo był wykonywany:.............................

.................................................

Dokumentacja projektowa była opracowaniem do wniosku o uzyskanie decyzji ZRID.................(należy wpisać TAK albo NIE)

 

zadanie nr 2 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na ..........................

.................................................

.................................................

(wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu),

droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość)

Wpisać nazwę projektu ................................................

...............................................

Dla kogo był wykonywany:.............................

.................................................

Dokumentacja projektowa była opracowaniem do wniosku o uzyskanie decyzji ZRID.................(należy wpisać TAK albo NIE)

zadanie nr 3 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na ..........................

.................................................

.................................................

(wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu),

droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość)Wpisać nazwę projektu ................................................

...............................................Dla kogo był wykonywany:.............................

.................................................

Dokumentacja projektowa była opracowaniem do wniosku o uzyskanie decyzji ZRID.................(należy wpisać TAK albo NIE)

projektant branży drogowej (koordynator)   2   - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży konstrukcyjno-budowlanej   3  

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności:...............

......................................

......................................

- w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

projektant branży elektrycznej   4   - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - w zakresie: ...................................... ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży sanitarnej   5   uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży telekomunikacyjnej  
 

 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej