______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1 - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... zadanie nr 1 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na .......................... ................................................. ................................................. (wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu),droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość) Wpisać nazwę projektu ................................................ ............................................... Dla kogo był wykonywany:............................. ................................................. Dokumentacja projektowa była opracowaniem do wniosku o uzyskanie decyzji ZRID.................(należy wpisać TAK albo NIE) zadanie nr 2 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na .......................... ................................................. ................................................. (wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu), droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość) Wpisać nazwę projektu ................................................ ............................................... Dla kogo był wykonywany:............................. ................................................. Dokumentacja projektowa była opracowaniem do wniosku o uzyskanie decyzji ZRID.................(należy wpisać TAK albo NIE) projektant branży drogowej (koordynator) 2 - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży konstrukcyjno-budowlanej 3 - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności:............... ...................................... ...................................... - w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: projektant branży elektrycznej ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży elektrycznej 4 - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - w zakresie: ...................................... ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży sanitarnej 5 uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży telekomunikacyjnej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej