Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

uprawnienia projektowe w specjalności: ....................................................... ....................................................... numer uprawnień: .............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE) Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania: .......................................................

...................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km

Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany: ......................................................

2. nazwa zadania: .......................................................

...................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km

Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany: ......................................................

3. nazwa zadania: .......................................................

...................................................... projekt polegał na rozbudowie/budowie drogi ................. w kategorii ruchu ................ o długosci ......................km

Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany: ......................................................

Projektant branży drogowej