Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień: .............................. uprawnienia bez ograniczeń................. (należy wpisać TAK albo NIE)

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie dokumentacji projektowej (projektu/koncepcji) dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania:

.......................................................

......................................................

obejmujących budowę/rozbudowę (polegającą na dobudowie łącznic) węzła typu ...........(WA lub WB) z drogą krajową

nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

........................................................

.........................................................

2. nazwa zadania:

.......................................................

......................................................

obejmujących budowę/rozbudowę (polegającą na dobudowie łącznic) węzła typu ...........(WA lub WB) z drogą krajową

nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

........................................................

wykonanie dokumentacji projektowej (projektu/koncepcji) dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):

1. nazwa zadania:

.......................................................

......................................................

obejmujących budowę/rozbudowę odcinka drogi publicznej o długości ..........km.

nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

........................................................

.........................................................

projektant branży drogowej