WYKAZ OSÓB

 

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu/Nadzoru lub Koordynatora Budowy przy realizacji robót budowlanych budowlanych (inwestycji drogowych lub innych w zakresie których ujęta była budowa dróg):

zadanie nr 1 - nazwa zadania:

 

 

....................................... - wartość zadania (robót budowlanych):

 

 

.......................................

(proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

 

....................................... - data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu;

 

....................................... - data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

 

....................................... - data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

 

......................................

zadanie nr 2 - nazwa zadania:

 

 

....................................... - wartość zadania (robót budowlanych):

 

.......................................

(proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

 

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

 

....................................... - data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu;

 

....................................... - data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

 

....................................... - data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

 

........................................

Koordynator zespołu   2  

- uprawnienia budowlane do:

 

.......................................

 

....................................... - w specjalności:

 

....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

 

.......................................

(należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... - doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .................................             lat (proszę wpisać liczbę) zadanie nr 1 doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem:

 

 

....................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/rozbudowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ..................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacjąświetlną o wartości zadania

 

..............................................(wpisać odpowiednią wartość). zadanie nr 2 doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem:

 

.......................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/rozbudowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ..................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacją świetlną o wartości zadania

 

..............................................(wpisać odpowiednią wartość).

Inspektor nadzoru branży drogowej   3  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

....................................... - w specjalności:

....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

.......................................

(należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ................................. lat

(proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży mostowej   4  

- uprawnienia budowlane do:

 

.......................................

 

....................................... - w specjalności:

 

....................................... - w zakresie:

 

.......................................

 

...................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ............................................. (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień:

 

.......................................

 

....................................... - doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ................................. lat 

(proszę wpisać liczbę) zadanie nr 1 doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem:

 

 

.....................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić). zadnie nr 2 doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem:

 

 

...................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić).

Inspektor nadzoru branży sanitarnej   5  

- uprawnienia budowlane do:

 

.......................................

 

....................................... - w specjalności:

 

....................................... - w zakresie:

 

.......................................

 

.......................................

 

....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: .......................................

(należy wpisać:"TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... - doświadczenie zawodowe przy przebudowie/budowie linii WN w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ................................. lat

(proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży elektrycznej i elektroenergetycznej   6  

Uprawnienia budowlane do:

 

....................................................... w specjalności:

 

....................................................... numer i data wydania uprawnień:

 

.......................................................  

 

- doświadczenie zawodowe przy projektowaniu dróg w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ................................. lat

(proszę wpisać liczbę)

Projektant branży drogowej   7  

Uprawnienia budowlane do:

 

....................................................... w specjalności:

 

....................................................... numer i data wydania uprawnień: ....................................................... - doświadczenie zawodowe przy projektowaniu w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: ................................. lat

(proszę wpisać liczbę)

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych