ZAŁĄCZNIK NR 12

Oznaczenie sprawy: ZDM.26.43.2020 

 

Wykonawca:

 

______________________________________________________________ imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy

 

______________________________________________________________

adres wykonawcy ______________________________________________________________

NIP/PESEL                                                             KRS/CEiDG

reprezentowany przez:

 

______________________________________________________________

imię i nazwisko

 

______________________________________________________________

stanowisko/podstawa do reprezentacji

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadania pn.: "Budowa odcinka drogi od ul. Daszyńskiego do ul. Sowińskiego w Gliwicach - Zachodnia część obwodnicy miasta

oświadczam(y), co następuje:

Oświadczam, że nie zalegam(my) z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1170).

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.