ZAŁĄCZNIK NR   1
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.43.2020   

______________________________________________________________ (nazwa albo imię i nazwisko wykonawcy lub wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie)

______________________________________________________________

______________________________________________________________ (siedziba albo adres prowadzenia działalności)

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

(tel./faks, e-mail)

OFERTA

Zgodnie ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pod nazwą:  Pełnienie funkcji Inżyniera Kontraktu dla zadania pn.: "Budowa odcinka drogi od ul. Daszyńskiego do ul. Sowińskiego w Gliwicach - Zachodnia część obwodnicy miasta

Oferuję(my) wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę:

 

CENA NETTO (A)

WARTOŚĆ VAT (B)

CENA BRUTTO (C)

ŁĄCZNIE      

(cena brutto słownie: ..................................................................................................................................................................................)

zgodnie z załączonym formularzem cenowym.

Kryterium: doświadczenie zawodowe Inspektora nadzoru branży drogowej, o którym mowa w Rozdziale 8pkt. 3 ppkt. 2) SIWZ

Pan/Pani ............................................................................ (imię i nazwisko Inspektora nadzoru branży drogowej) pełnił(-a) nadzór inwestorski nad zadaniem: 1. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ......................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacją świetlną o wartości zadania ...............................(wpisać odpowiednią wartość).

2. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ......................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacją świetlną o wartości zadania ...............................(wpisać odpowiednią wartość).

3. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ......................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacją świetlną o wartości zadania ...............................(wpisać odpowiednią wartość).

4. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ......................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacją świetlną o wartości zadania ...............................(wpisać odpowiednią wartość).

 

(Uwaga: doświadczenie powyżej 4 zadań nie będzie dodatkowo punktowane i w takiej sytuacji Wykonawca otrzyma 20 pkt)

Kryterium: doświadczenie zawodowe Inspektora nadzoru branży instalacyjnej (sanitarnej), o którym mowa w Rozdziale 8 pkt. 3 ppkt. 2) SIWZ

Pan/Pani ............................................................................ (imię i nazwisko Inspektora nadzoru branży instalacyjnej (sanitarnej) pełnił(-a) nadzór inwestorski nad zadaniem: 1. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić). 2. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić). 3. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić). 4. ....................................................................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić). (Uwaga: doświadczenie powyżej 4 zadań nie będzie dodatkowo punktowane i w takiej sytuacji Wykonawca otrzyma 20 pkt)

UWAGA: Osoby wymienione powyżej, wpisane w celu otrzymania punktów w danym kryterium, muszą być tożsame z osobami wpisanymi do wykazu osób, który to wykaz jest dokumentem składanym na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu, a który Wykonawca złoży zgodnie z zapisami SIWZ, na wezwanie Zamawiającego.

zgodnie z załączonym formularzem cenowym.

Akceptuję(emy) termin wykonania zamówienia określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej niniejszego postępowania.

Oświadczam(y), że:

Podwykonawcy

Nazwa firmy podwykonawcy Opis części zamówienia, które zostaną powierzone podwykonawcy  

 

 

 

 

 

 

 

Pozostałe oświadczenia:

Integralną część oferty stanowią:

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO wykonawca nie składa oświadczenia o tej treści (należy usunąć treść oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

 

 

 

__________________________ miejscowość, data

____________________________
imię i nazwisko  
_______________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej