______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)
Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
.......................................................
......................................................
o długości: ......................................
Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
Projektant branży drogowej 2.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)
Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
.......................................................
......................................................
o długości: ......................................
Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
Projektant branży teletechnicznej 3.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)
Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
.......................................................
......................................................
o długości: ......................................
Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych 4.uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
....................................................... numer uprawnień:
.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)
Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
.......................................................
......................................................
o długości: ......................................
Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
Projektant branży elektrycznejDoświadczenie w zakresie projektowania zieleni: ....... lat
Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu w ww. zakresie (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
.......................................................
...................................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
2. nazwa zadania:
.......................................................
...................................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
3. nazwa zadania:
.......................................................
...................................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
Architekt krajobrazu lub ogrodnik
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej