ZAŁĄCZNIK NR 6
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.42.2020

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowej w ramach zadania pn.: "Budowa drogi gminnej łączącej ul. Biegusa z ul. Toruńską w Gliwicach" 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):

1. nazwa zadania:

.......................................................

......................................................

o długości: ......................................

Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

Projektant branży drogowej   2.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):

1. nazwa zadania:

.......................................................

......................................................

o długości: ......................................

Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

Projektant branży teletechnicznej   3.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):

1. nazwa zadania:

.......................................................

......................................................

o długości: ......................................

Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych   4.  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................

....................................................... numer uprawnień:

.............................. uprawnienia bez ograniczeń (TAK/NIE)

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):

1. nazwa zadania:

.......................................................

......................................................

o długości: ......................................

Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

Projektant branży elektrycznej      

Doświadczenie w zakresie projektowania zieleni: ....... lat

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu w ww. zakresie (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):

1. nazwa zadania:

.......................................................

...................................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

2. nazwa zadania:

.......................................................

...................................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

3. nazwa zadania:

.......................................................

...................................................... Nazwa Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

Architekt krajobrazu lub ogrodnik            
 

 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej