______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1uprawnienia projektowe w specjalności:
.......................................................
.......................................................
numer uprawnień:
.............................. uprawnienia bez ograniczeń................. (należy wpisać TAK albo NIE)
Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu/koncepcji dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
.......................................................
...................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
Projektant branży drogowej 2wykonawca opracowań ooś spełniający wymagania określone w punkcie 8.3.b) SIWZ ....................... (należy wpisać TAK albo NIE)
Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie opracowania zgodnie z punktem 8.3.b) SIWZ
1. nazwa zadania:
.......................................................
...................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.....................................................
Wykonawca opracowań ooś: 3Uprawnienia projektowe w specjalności: .......................................................
.......................................................
Nr uprawnień: .......................................................
Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej