ZAŁĄCZNIK NR 6
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.40.2020.PP

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowej w ramach zadania pn.: "Budowa odcinka drogi od ul. Rybnickiej do ul. Bojkowskiej w Gliwicach - obwodnica miasta" 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

uprawnienia projektowe w specjalności:

.......................................................  

.......................................................

numer uprawnień:

.............................. uprawnienia bez ograniczeń................. (należy wpisać TAK albo NIE)

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie projektu/koncepcji dla nw. zadania (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):

1. nazwa zadania:

.......................................................

 

...................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

Projektant branży drogowej   2  

wykonawca opracowań ooś spełniający wymagania określone w punkcie 8.3.b) SIWZ ....................... (należy wpisać TAK albo NIE)

Opis doświadczenia zawodowego : wykonanie opracowania zgodnie z  punktem 8.3.b) SIWZ

1. nazwa zadania:

.......................................................

...................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.....................................................

Wykonawca opracowań ooś:   3  

Uprawnienia projektowe w specjalności: .......................................................

 

.......................................................

Nr uprawnień: .......................................................

Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń  cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych                      
 

 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej