ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.41.2020

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie projektu budowlanego i projektu wykonawczego dla zadania: "Rozbudowa ul. Zbożowej" 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

   

Uprawnienia budowlane do:

.......................................................

w specjalności:

.......................................................

numer i data wydania uprawnień:

....................................................... u p r a w n i e n i a b e z ograniczeń................. (należy wpisać TAK albo NIE)

Opis dośw. zawodowego: wykonanie projektów dla niżej w y m i e n i o n y c h z a d a ń ( n a potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania:

 

.......................................................

..................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

 

.......................................................

.......................................................

Projekt polegał na wykonaniu :

.....................................................

......................................................

...................................................... o długości  .......................... 2.  nazwa zadania:

.......................................................

..................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:

.......................................................

 

....................................................... Projekt polegał na wykonaniu:

.....................................................

......................................................

...................................................... o długości ..................

projektant branży drogowej  
 

 

 

_____________________ data i miejscowość

______________________ imię i nazwisko  

_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej