______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
Uprawnienia budowlane do:
.......................................................
w specjalności:
.......................................................
numer i data wydania uprawnień:
....................................................... u p r a w n i e n i a b e z ograniczeń................. (należy wpisać TAK albo NIE)
Opis dośw. zawodowego: wykonanie projektów dla niżej w y m i e n i o n y c h z a d a ń ( n a potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu): 1. nazwa zadania:
.......................................................
..................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
.......................................................
Projekt polegał na wykonaniu :
.....................................................
......................................................
...................................................... o długości .......................... 2. nazwa zadania:
.......................................................
..................................................... nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego projekt był wykonany:
.......................................................
....................................................... Projekt polegał na wykonaniu:
.....................................................
......................................................
...................................................... o długości ..................
projektant branży drogowej
_____________________ data i miejscowość
______________________ imię i nazwisko
_____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej