Wykaz os_##o##

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

zadanie nr 1 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na ..........................

.................................................

(wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu),

droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość)

Wpisać nazwę projektu ................................................

...............................................

Dla kogo był wykonywany:.............................

.................................................

zadanie nr 2 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na ..........................

.................................................

(wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu),

droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość)

Wpisać nazwę projektu ................................................

...............................................

Dla kogo był wykonywany:.............................

.................................................

zadanie nr 3 doświadczenie w wykonaniu projektu budowlano wykonawczego polegającego na ..........................

.................................................

(wpisać na czym polegał projekt, odpowiednio zgodnie z wymaganiami warunku udziału w postępowaniu),

droga o klasie technicznej min...........(wpisać odpowiednio) , o wartości ..............(wpisać wartość)

Wpisać nazwę projektu ................................................

...............................................

Dla kogo był wykonywany:.............................

.................................................

projektant branży drogowej (koordynator) 2 - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży konstrukcyjno-budowlanej 3

- uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności:...............

......................................

- w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... .......................................

projektant branży elektrycznej 4 - uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - w zakresie: ...................................... ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży sanitarnej 5 uprawnienia budowlane do: ....................................... ....................................... - w specjalności: ....................................... - w zakresie: ....................................... ....................................... ....................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE") - numer i data wydania uprawnień: ....................................... ....................................... projektant branży telekomunikacyjnej