ZAŁĄCZNIK NR 10

Oznaczenie sprawy: ZDM.26.37.2020

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO       ______________________________________________________________ (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (adres podmiotu) ______________________________________________________________ (tel./faks, e-mail)  

Stosownie do art. 22a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.), zobowiązuję się do oddania do dyspozycji na rzecz wykonawcy tj.: ……………………………………………………………………………………………………………………..….……… (nazwa i adres wykonawcy, któremu zostanie udostępniony potencjał)                                                  na potrzeby realizacji zamówienia: Oczyszczenie pasów drogowych na terenie miasta Gliwice w 2021r. niezbędnych zasobów w zakresie: ZDOLNOŚCI ZAWODOWYCH - WIEDZY I DOŚWIADCZENIA

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów:

……………………………………………………………………………………………………………………..….……… (należy wpisać nazwę, przedmiot zrealizowanych zamówień, podczas których zdobyto doświadczenie, będące przedmiotem niniejszego zobowiązania)   - sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia: ………………………………………………………………………………………………………………….…...………… (należy wpisać w jaki sposób wiedza i doświadczenie podmiotu będzie wykorzystana podczas realizacji zamówienia np. czy będzie wykonywał część zamówienia jako podwykonawca)   - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: …………………………………………………………………………………………………..…………………..………… (należy wpisać rodzaj/charakter umowy jaki będzie łączył wykonawcę z podmiotem udostępniającym zasób)   - zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………..…………… (należy wpisać, czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia, jeśli tak to w jakim zakresie)   - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………..…………… (należy podać okres, w którym wiedza i doświadczenie będzie udostępniona wykonawcy)

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu:

…………………………………………………………………………………………………………………………..……… (należy wymienić narzędzia, wyposażenie lub urządzenia, które będą udostępnione wykonawcy)   - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: …………………………………………………………………………………………………………………….….……….. (należy wpisać na jakiej podstawie zasób będzie udostępniony np. umowa użyczenia, podwykonawstwo, umowa o współpracy)   - zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………….……...…… (należy wpisać, czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz w jakim zakresie potencjał techniczny będzie wykorzystany przy realizacji zamówienia)   - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………………..……..…… (należy podać okres w jakim udostępniony będzie potencjał techniczny)

- zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu:

………………………………………………………………………………………………………………………..……… (należy wpisać imię i nazwisko osób oddanych do dyspozycji wykonawcy)   - sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia: ……………………………………………………………………………………………………………….……………... (należy wpisać w jaki sposób ww. osoby będą realizować zamówienie)   - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem: …………………………………………………………………………………………………………………….…….…… (należy wpisać na jakiej podstawie będą udostępniane osoby, np. porozumienie pomiędzy pracodawcami, podwykonawstwo)   - zakres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………………...…… (należy wpisać czy podmiot trzeci będzie brał udział w realizacji zamówienia oraz jaki będzie zakres udziału osób w realizacji zamówienia)   - okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………….…….…… (należy wpisać w jakim okresie będą udostępnione ww. osoby)

...............………………………………………… (data i podpis podmiotu udostępniającego zasoby)