WYKAZ OSÓB

 

Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

- doświadczenie zawodowe w kierowaniu zespołem Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu/Nadzoru lub Koordynatora Budowy przy realizacji robót budowlanych budowlanych (inwestycji drogowych lub innych w zakresie których ujęta była budowa dróg):

 

zadanie nr 1

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu;

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

......................................

 

zadanie nr 2

- nazwa zadania:

.......................................

- wartość zadania (robót budowlanych):

....................................... (proszę wpisać wartość brutto robót budowlanych w PLN)

- data przekazania terenu budowy wykonawcy robót budowlanych:

.......................................

- data rozpoczęcia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu;

.......................................

- data zakończenia czynności odbioru końcowego robót budowlanych:

.......................................

- data zakończenia pełnienia funkcji kierownika zespołu Inwestora Zastępczego lub Inżyniera Kontraktu:

........................................

koordynator zespołu   2  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

 

zadanie nr 1

 

doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem: ....................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/rozbudowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ..................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacją świetlną o wartości zadania .....................(wpisać odpowiednią wartość).

 

zadanie nr 2

doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem: .......................................................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/rozbudowę/przebudowę drogi/ulicy (niepotrzebne skreślić), w klasie technicznej ..................(wpisać klasę techniczną drogi) wraz z sygnalizacją świetlną o wartości zadania .....................(wpisać odpowiednią wartość).

Inspektor nadzoru branży drogowej   3  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

 

zadanie nr 1

doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem: ....................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić).

 

zadnie nr 2

 

doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji inspektora nadzoru nad zadaniem: ....................(wpisać nazwę zadania, które obejmowało budowę/przebudowę (niepotrzebne skreślić), kanalizacji deszczowej o długości co najmniej ...............(wpisać odpowiednią długość) o średnicy nie mniejszej niż ................. (wpisać odpowiednią wartość) w ramach budowy/rozbudowy/przebudowy drogi (niepotrzebne skreślić).

Inspektor nadzoru branży sanitarnej   4  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży elektrycznej   5  

 

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- w zakresie:

.......................................

.......................................

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży telekomunikacyjnej   6  

- uprawnienia budowlane do:

.......................................

.......................................

- w specjalności:

.......................................

- uprawnienia budowlane bez ograniczeń:

....................................... (należy wpisać: "TAK" albo "NIE")

- numer i data wydania uprawnień:

.......................................

.......................................

- doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno-budowlanej   7  

- wykształcenie:

.......................................

.......................................

- kierunek:

.......................................

.......................................

- data uzyskania stosownego wykształcenia:

.......................................

- numer dyplomu / świadectwa / zaświadczenia / innego dokumentu potwierdzającego wykształcenie:

.......................................

- podmiot wydający ww. dokument:

.......................................

- doświadczenie zawodowe przy urządzaniu lub utrzymaniu terenów zieleni:

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Inspektor nadzoru branży ogrodniczej   8  

- doświadczenie zawodowe w rozliczaniu robót budowlanych polegających na budowie lub przebudowie dróg publicznych wraz z uzbrojeniem (inwestycji liniowych):

................................. lat (proszę wpisać liczbę)

Specjalista ds. rozliczeń