ZAŁĄCZNIK NR 10
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.19.2020

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Utrzymanie Dróg na terenie Miasta Gliwice 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1  

Uprawnienia budowlane do

 

............................................
w specjalności:

 

............................................

 

............................................

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

osoba posiada do doświadczenie na stanowisku kierownika budowy, przy realizacji zadania obejmującego …………….........,

 

..........................................

 

..........................................,

o łącznej długości sieci dróg publicznych co najmniej ……………................................,

 

nazwa zadania:…………………………

 

...........................................

nazwa podmiotu, dla którego zadanie było realizowane ………………………....................

kierownik budowy  
2  

Uprawnienia budowlane do


............................................
w specjalności:


............................................


............................................

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

kierownik robót drogowych  
3  

 

Uprawnienia budowlane do


............................................
w specjalności:


............................................


............................................

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

kierownik robót drogowych  
4  

Uprawnienia budowlane do


............................................

 

w zakresie:............................

w specjalności:


............................................


............................................

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

kierownik robót mostowych  
5  

Uprawnienia budowlane do


............................................
w specjalności:


............................................

 

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

projektant  
6  

Uprawnienia budowlane do


............................................
w specjalności:


............................................


w zakresie..............................

 

............................................

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

kierownik robót instalacyjnych  
7  

Nr................. i data wydania uprawnień

.............................

osoba do kierowania ruchem drogowym  
8  

Nr................. i data wydania uprawnień

.............................

osoba do kierowania ruchem drogowym  
9  

Nr................. i data wydania uprawnień

.............................

osoba do kierowania ruchem drogowym  
10  

Nr................. i data wydania uprawnień

.............................

osoba do kierowania ruchem drogowym  
11  

Nr................. i data wydania uprawnień

.............................

osoba do kierowania ruchem drogowym  

 

Dla Zadania nr 2

1  

Uprawnienia budowlane do


............................................
w specjalności:


............................................


............................................

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

osoba posiada do doświadczenie na stanowisku kierownika budowy, przy realizacji zadania obejmującego …………….........,


..........................................


..........................................,

o wartości zadania…………….....................,


nazwa zadania:…………………………


...........................................

nazwa podmiotu, dla którego zadanie było realizowane ………………………....................

kierownik budowy  
2  

Uprawnienia budowlane do


............................................
w specjalności:


............................................


w zakresie..............................


............................................

opisać, czy są to uprawnienia
bez ograniczeń:


.............................................

nr i data uzyskania
uprawnień:


.............................................

kierownik robót mostowych  
3  

Nr................. i data wydania uprawnień

.............................

osoba do kierowania ruchem drogowym  
4  

Nr................. i data wydania uprawnień

.............................

osoba do kierowania ruchem drogowym  

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej