Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1		Uprawnienia budowlane do ............................................ w specjalności: ............................................ ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: ............................................. osoba posiada do doświadczenie na stanowisku kierownika budowy, przy realizacji zadania obejmującego ……………........., .......................................... .........................................., o łącznej długości sieci dróg publicznych co najmniej ……………................................, nazwa zadania:………………………… ........................................... nazwa podmiotu, dla którego zadanie było realizowane ………………………....................	kierownik budowy
2		Uprawnienia budowlane do ............................................ w specjalności: ............................................ ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: .............................................	kierownik robót drogowych
3		Uprawnienia budowlane do ............................................ w specjalności: ............................................ ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: .............................................	kierownik robót drogowych
4		Uprawnienia budowlane do ............................................ w zakresie:............................ w specjalności: ............................................ ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: .............................................	kierownik robót mostowych
5		Uprawnienia budowlane do ............................................ w specjalności: ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: .............................................	projektant
6		Uprawnienia budowlane do ............................................ w specjalności: ............................................ w zakresie.............................. ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: .............................................	kierownik robót instalacyjnych
7		Nr................. i data wydania uprawnień .............................	osoba do kierowania ruchem drogowym
8		Nr................. i data wydania uprawnień .............................	osoba do kierowania ruchem drogowym
9		Nr................. i data wydania uprawnień .............................	osoba do kierowania ruchem drogowym
10		Nr................. i data wydania uprawnień .............................	osoba do kierowania ruchem drogowym
11		Nr................. i data wydania uprawnień .............................	osoba do kierowania ruchem drogowym
Dla Zadania nr 2
1		Uprawnienia budowlane do ............................................ w specjalności: ............................................ ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: ............................................. osoba posiada do doświadczenie na stanowisku kierownika budowy, przy realizacji zadania obejmującego ……………........., .......................................... .........................................., o wartości zadania……………....................., nazwa zadania:………………………… ........................................... nazwa podmiotu, dla którego zadanie było realizowane ………………………....................	kierownik budowy
2		Uprawnienia budowlane do ............................................ w specjalności: ............................................ w zakresie.............................. ............................................ opisać, czy są to uprawnienia bez ograniczeń: ............................................. nr i data uzyskania uprawnień: .............................................	kierownik robót mostowych
3		Nr................. i data wydania uprawnień .............................	osoba do kierowania ruchem drogowym
4		Nr................. i data wydania uprawnień .............................	osoba do kierowania ruchem drogowym