ZAŁĄCZNIK NR 7
 
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.22.2020 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ USŁUG
 
dotyczy postępowania: Zimowe utrzymanie dróg na terenie miasta Gliwice w latach 2020 -2022
 
Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
 
Lp.
Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane
Wartość
Przedmiot wykonanej usługi [należy określić istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data wykonania
 
 
 
Rejon nr 1
 
 
 
 
 
 
 
 
Rejon nr 2
 
 
 
 
 
 
 
Rejon nr 3
 
 
 
 
 
 

 

 

Rejon nr 4

       

 

 

Rejon nr 5

       

 

 

Rejon nr 6

       

 

 

Rejon nr 7

       

 

Rejon nr 8 chodniki

       

 

Rejon nr 9 chodniki

       

 

 

Rejon nr 10

       

 

Rejon nr 11 chodniki

       
 
 
Rejon nr 12
 
 
 
 
 
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej