ZAŁĄCZNIK NR 7
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.26.2019

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie projektu budowlanego i projektu wykonawczego dla zadania: "Zagospodarowanie pasa drogowego ul. Chorzowskiej w Gliwicach z wykorzystaniem terenu po nieczynnym torowisku tramwajowym" 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

1.  

uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia
bez ograniczeń...........
(należy wpisać TAK albo
NIE)
opis doświadczenia
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań:
na potwierdzenie warunku
udziału w postępowaniu
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres Zamawiającego,

na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................
2. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
klasa techn. drogi
..........................................
nazwa i adres
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja
projektowa była wykonana:
..........................................
..........................................

Projektant branży
drogowej
 
         
         
         
         
         

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej