|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
|
1. |
|
uprawnienia budowlane do:
.......................................................
w specjalności:
.......................................................
w zakresie:
.......................................................
numer i data wydania uprawnień:
.......................................................
uprawnienia bez ograniczeń.................
(należy wpisać TAK albo NIE) opis
dośw. zawodowego: wykonanie
dokumentacji projekt. dla niżej wymienionych zadań (na potwierdzenie warunku udziału w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
.......................................................
Wartość opracowania:
.......................................................
nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego dokumentacja projektowa była
wykonana:
.......................................................
2. nazwa zadania:
......................................................
Wartość opracowania:
......................................................
nazwa i adres Zamawiającego, na rzecz którego dokumentacja projektowa była
wykonana:
...................................................... |
Projektant branży drogowej |
|
|
2. |
|
uprawnienia budowlane do:
......................................................
w specjalności:
......................................................
w zakresie:
.......................................................
numer i data wydania uprawnień:
......................................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE) |
Projektant branży
elektroenergetycznej |
|
|
3. |
|
uprawnienia budowlane do:
......................................................
w specjalności:
......................................................
w zakresie:
.......................................................
numer i data wydania uprawnień:
......................................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE)
|
Projektant branży
sanitarnej |
|
|
4. |
|
uprawnienia budowlane do:
......................................................
w specjalności:
......................................................
w zakresie:
.......................................................
numer i data wydania uprawnień:
......................................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE) |
Projektant branży
telekomunikacyjnej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|