Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1.		uprawnienia projektowe w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ...................................	Projektant branży drogowej
2.		uprawnienia projektowe w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ...................................	Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych
3.		uprawnienia projektowe w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ...................................	Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci elektrycznych i elektroenergetycznych
4.		uprawnienia projektowe w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ...................................	Projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci telekomunikacyjnych
5.		uprawnienia budowlane w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr i data uprawnień: ................................... 1. Pełnił funkcję kierownika budowy/robót w zadaniu pn: ....................................... ....................................... ....................................... o wartości: ...................................... Data rozpoczęcia pełnienia funkcji:.......................... Data rozpoczęcia pełnienia funkcji:.......................... 2. Pełnił funkcję kierownika budowy/robót w zadaniu pn: ....................................... ....................................... ....................................... o wartości: ...................................... Data rozpoczęcia pełnienia funkcji:.......................... Data rozpoczęcia pełnienia funkcji:..........................	Kierownik budowy
6.		uprawnienia budowlane w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ...................................	Kierownik robót branży elektroenergetycznej
7.		uprawnienia budowlane w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ...................................	Kierownik robót branży instalacyjnej w zakresie sieci gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych
8.		uprawnienia budowlane w specjalności: ................................... bez ograniczeń. Nr uprawnień: ...................................	Kierownik robót branży telekomunikacyjnej