|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, podwykonawcy
|
|
1. |
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE)
o p i s d o s w i a d c z e n i a
zawodowego:
wykonanie dokumentacji
projektowych dla niżej
wymienionych zadań (na
potwierdzenie warunku udziału
w postępowaniu):
1. nazwa zadania:
...........................................
...........................................
Wartość opracowania:
..........................................
n a z w a i a d r e s
Zamawiającego, na rzecz
którego dokumentacja projektowa była wykonana:
..........................................
.......................................... |
Projektant branży drogowej |
|
|
2. |
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE) |
projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci i instalacji elektrycznych |
|
|
3. |
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE) |
projektant branży instalacyjnej w zakresie sieci c.o., wod-kan i gaz |
|
|
4. |
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE) |
projektant branży telekomunikacyjnej |
|
|
5. |
|
uprawnienia budowlane do:
...........................................
w specjalności:
...........................................
w zakresie:
............................................
............................................
numer i data wydania
uprawnień:
...............................................
uprawnienia bez ograniczeń
...........
(należy wpisać TAK albo NIE) |
projektant branży konstrukcyjno-budowlanej. |
|