ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.15.2017 
 
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy*
______________________________________________________________

______________________________________________________________
adres wykonawcy

______________________________________________________________
NIP/PESEL
 
 
OŚWIADCZENIE

 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Budowa mostu nad potokiem Ostropka w ciągu ul. Wójtowskiej w Gliwicach.
świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 184, z późn. zm.).**
 
2. Nie należę(ymy) do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 184, z późn. zm.) z pozostałymi wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu.**

3. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz.U. z 2015 r., poz. 184, z późn. zm.), w skład której wchodzą następujący Wykonawcy, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu:**
Lp. Nazwa (firma)/imię i nazwisko adres siedziby/adres zameldowania
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
________________________
miejscowość, data
_________________________
imię i nazwisko  
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
 
 
 
* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum)
**
niepotrzebne skreślić