ZAŁĄCZNIK NR 2
Oznaczenie sprawy: ZDM.26.15.2017 
 
Wykonawca:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy
______________________________________________________________
NIP/PESEL                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.- Prawo zamówień publicznych (zwanej dalej "ustawą Pzp") ,
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
 
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Budowa mostu nad potokiem Ostropka w ciągu ul. Wójtowskiej w Gliwicach.

oświadczam(y), co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY

Oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW

Oświadczam(y), że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, polegam(y) na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

Imię i nazwisko lub nazwa/firma Adres/siedziba

Zakres, w jakim wykonawca

polega na zasobach innego podmiotu

 

 

   

 

 

   
 
 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych,

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
Budowa mostu nad potokiem Ostropka w ciągu ul. Wójtowskiej w Gliwicach.

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

  1. Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
  2. Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.

 

________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA

Oświadczam(y), że następujący(e) podmiot(y), na którego(ych) zasoby powołuję(emy) się w niniejszym postępowaniu, tj.:

Imię i nazwisko lub nazwa/firma Adres/siedziba NIP/PESEL KRS/CEiDG

 

 

     

 

 

     

nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej